Благодійна організація
"Лікарняна каса Полтавщини"

Національна служба здоров'я буде найбільшим закупником і ціна, яку ми запропонуємо, буде набагато нижчою, ніж та, яку клініки ставлять в роздріб - глава НСЗУ

Друга частина ексклюзивного інтерв'ю голови Національної служби здоров'я України (НСЗУ) Олега Петренка

- Які гарантії, що розрахованого на 2020 рік бюджету вистачить для задекларованих змін, аби не довелося перерозподіляти з "пілоту" по амбулаторній допомозі на оплату послуг "первинки", як цього року?

- На "первинку" не вистачило запланованого обсягу коштів, бо ніхто в середині 2018 року не очікував , що підписання декларацій піде так швидко. Динаміка обрання лікаря на первинці перевищила всі оптимістичні прогнози.

До того ж за підготовкою закладів, комп’ютеризацією, автономізацією "первинка" показала кращу динаміку, ніж "вторинка", яка чомусь зараз часто знаходиться в стані очікування. На "первинці", як тільки кошти пішли за новим механізмом, відбулося чудо: всі заклади миттєво автономізувалися, з’явилися комп’ютери, і до кінця 2018 року всі заклади були законтрактовані.

- Чи все населення, за вашими розрахунками, підписало декларації? Чи можна вважати, що підписані на сьогодні понад 28 млн декларацій фактично відповідають кількості населення України?

- У Польщі, наприклад, щоб отримати 95% підписання декларацій, знадобилось п’ять років. За нашими розрахунками, за 1,5 роки реформи декларації підписали приблизно 68-70% українців. За три роки ми дійдемо до 85-90%. Якась частка населення в силу різних причин просто не хоче зараз цього робити.

- Президент Зеленський та його радник Радуцький кажуть, що спочатку треба провести перепис населення, аби зрозуміти, скільки в Україні людей і скільки коштів протрібно виділити на медицину. Чи можна за розрахунками НСЗУ визначити кількість населення?

- Неможливо порівнювати сантиметр з кілограмом. Перепис як інструмент дуже важливий, в Україні не було перепису з 2000 року, а змінилося дуже багато – міграція, війна, втрати територій. Зараз більшість закладів уклала декларації більш ніж на 50% кількості умовного приписаного населення.

Ми здійснюємо планування в межах того, скільки потрібно, щоб досягти покриття 100% населення. В Мінфіні й Держстаті є дані, є багато методик, які дозволяють розрахувати актуальну кількість населення. Це офіційні дані і ми їх використовуємо. Звісно, перепис населення дасть нам додаткові дані, але це не змінить підходи до обрахунку держпакету медичних гарантій. Ми його обраховуємо на основі багатьох даних з різних джерел, але все одно будемо базуватися на тому, скільки в держави є наявних ресурсів, щоб виконувати свої зобов’язання. І ці обмеження встановлює Мінфін в розписі державного бюджету.

Є загальні видатки на охорону здоров’я. Ще з 2004 року в Україні запроваджена методика оцінки витрат домогосподарств на охорону здоров’я. Ми знаємо, що з державного бюджету виділяється близько 3,5% ВВП, але розрахунки показують, що реально витрачається 7%. Тобто половина витрат йде з кишень пацієнтів, із них понад 80% на ліки. Половина надходить із державних, тобто із публічних джерел, половина з приватних. Наше завдання як країни - члена ВООЗ забезпечити універсальний доступ до охорони здоров’я.

В перспективі частка видатків, які зараз пацієнти здійснюють з власної кишені, зазнаючи катастрофічних втрат, повинна зменшуватися, а кількість коштів, які будуть спрямовуватися з державного бюджету в межах гарантованого пакету, збільшуватися. Але для цього повинен бути прозорий механізм витрат системи охорони здоров’я.

- Учасники ринку приватної медицини вважають, що держава не зможе коректно порахувати тарифи і не вірять в успіх медичної реформи.

- Віра - це така річ, яка в кожного своя. Ми ж не винайшли велосипед. Більшість цивілізованих країн пройшла цей шлях.

В реформу "первинки" увійшли 20% приватних закладів. Вони працюють ефективно, їх влаштовують існуючі умови. Вони вважають це економічно вигідним за різних обставин. Відповідно, якщо котрийсь із операторів ринку чи закладів вважає це невигідним для себе, то це їх право.

Ми створили єдині правила для "первинки". Вони однакові для всіх. За цими правилами ми запрошуємо всіх провайдерів медичних послуг - приватних, комунальних, державних, інших форм власності. І вони заходять. Якщо вони готові надати гарантований державою пакет послуг за визначену суму, кожен громадянин отримає ці послуги.

Стосовно занизьких тарифів - НСЗУ буде найбільшим закупником, тож вона закуповуватиме послуги у провайдерів за оптовою ціною. Всі, хто займається бізнесом, розуміють, що таке гуртові закупівлі. Відповідно, ціна, яку ми запропонуємо, буде набагато нижча, ніж та, яку заклади ставлять у роздріб для конкретної послуги. Ми купуємо гуртом, тому ми диктуємо цю ціну. А ця ціна відповідає економічним можливостям держави. Звісно, коли ми сказали, що середній тариф за випадок лікування, становить умовно 5 тис. грн, то ця цифра буде коливатися в певних межах. Є коефіцієнти, один випадок коштуватиме 2 тис грн, а інший - 20 тис. грн, що в середньому по державі складе 5 тис. грн.

Можна зауважити, що коли економіка України стрімко зростатиме, й усі приватні заклади, які не хочуть входити в реформу, чесно платитимуть податки, збільшуючи бюджет, то й тарифи зростатимуть. Але не ми визначаємо кількість коштів. Ми пропонуємо. Ми – технократична машина для розрахунків. Дали кошти, ми порахували, спрямували на купівлю потрібних населенню послуг. НСЗУ створювалася для того, щоб реалізувати політику за допомогою інструменту фінансування.

Важливо, що ми купуємо послуги, які потрібні пацієнтам. Не ті, які пацієнти хочуть, а ті, які їм потрібні. Ми вивчаємо потреби в послугах, порівнюємо з іншими країнами. Зараз ми працюємо в межах існуючої мережі медичних закладів, яка дісталась нам у спадок від колишньої УРСР. Тож їй в новій системі теж доведеться змінюватися.

- Скорочуватися?

- У нас завелика мережа, яка надає одні й ті ж види послуг. Але є послуги, які ми готові купувати, але які не пропонуються на ринку. Це стосується, наприклад, реабілітації й паліативу, які входять в систему державних фінансових гарантій. Власники закладів, органи місцевого самоврядування повинні разом з нами формувати реалізацію державної політики, забезпечуючи відповідність медзакладів вимогам НСЗУ і надання доступу до необхідних населенню медичних послуг.

- А чому складається враження, що влада на місцях не дуже вас підтримує?

- Це хибне враження. У нас є приклади фантастично успішних проектів, коли місцева влада працює разом з нами, виконує правила однакові для всіх, щоб тамтешня громада отримала доступ до належних послуг. Такі громади розуміють, інвестують, цікавляться, роблять максимум кроків. Але є ті, хто каже, що нічого не робитиме. З такими доводиться працювати.

- Нещодавно в Херсонські області місцева влада спершу відмовилася автономізовувати медзаклади, а вже через місяць заявила, що увійде в реформу? Що змінилося за цей місяць?

- Мабуть, за місяць на Херсонщині передумали. Я не казатиму, що за цей місяць відбувся візит заступника міністра, була наша розмова з новообраним губернатором, були інші речі. Ми показали, що якщо б Херсонська область була настільки багата, вона могла б за рахунок місцевого бюджету якийсь час утримувати свої заклади, не відповідаючи нашим вимогам. Але вони порахували й вирішили, що це не дуже цікаво. Відповідно 25 закладів автономізуються і готуються до переходу на нову модель фінансування у 2020 році.

От я згадую минулий рік, коли на одній з регіональних нарад у квітні я казав, що наступного (2019 - ІФ) року не буде субвенцій на первинну медичну допомогу, і що єдиний спосіб для закладів "первинки" отримати кошти з державного бюджету - це укласти договір з НСЗУ на таких і таких умовах. Дві третини в залі дивувалися й не вірили, що для того, аби отримувати кошти з державного бюджету, їм треба буде укласти договір з НСЗУ. Зараз я кажу так само для лікарень: наступного року, згідно з законом про державні фінансові гарантії, не буде субвенцій на спеціалізовану допомогу, високоспеціалізовану, на реабілітацію, паліатив, екстрену. Для того, щоб отримати кошти з держбюджету, треба укласти договір з НСЗУ. І я знов чую: "А як це? Точно?"

- Ніхто не вірить, що ви порахуєте адекватні тарифи. Вони очікують, що тарифи, які ви будете сплачувати, будуть дуже низькі, і в них не вистачить коштів на медичну допомогу...

- А як їм зараз вистачає?

- Хтозна, можливо, з пацієнтів беруть. Яка вірогідність, що працюючи з НСЗУ, вони й далі не братимуть з пацієнтів?

- Якщо пацієнт знатиме, на що в нього є забезпечене Програмою державних гарантій медичної допомоги право, він буде цього вимагати, а ми проконтролюємо. От як зараз на "первинці". У закладів є договір з НСЗУ, і якщо вони починають робити якісь дивні речі, НСЗУ досить ефективно впливає на них.

- Яким чином?

- Призупинили оплату за договором до з’ясування обставин. І все, ніхто вже не грається в ці ігри. Пацієнт іде туди, де є знак НСЗУ, пацієнт знає, які послуги законтрактовано, і отримує ці послуги безоплатно. І наше завдання максимально пояснити, на що мають право пацієнти.

Якщо до нас доходять чутки про якісь випадки, що там з когось щось вимагали чи комусь в чомусь відмовили, ми листом просимо пояснити, що там відбулося. І тут чудеса відбуваються просто. Пацієнти нам потім пишуть: мовляв, спасибі вам, з нами зв’язалися, покликали, вибачилися. Ми формуємо механізми моніторингу, в нас є контакт-центр, є інші способи контакту і взаємодії з нами.

- Сучасні медичні технології вельми недешеві. Як в межах реформування забезпечити доступ до, скажімо, лапароскопічних чи малоінвазійних операцій, які зазвичай будуть дорожчі, коли тарифи розраховані на традиційні технології?

- Тарифи будуть розраховані так, що включатимуть і той, і той варіант. Лапароскопічні операції в Україні найчастіше робляться в гінекології. Якщо ти робиш класичну операцію, то середній термін перебування в лікарні становить 7-8 днів. Якщо це робити лапароскопічно, то за цей тиждень лікарня може пролікувати на цьому ліжку трьох пацієнтів. Зробити три операції замість однієї і відповідно отримати оплату за три випадки за той самий тиждень. Рахуйте, клініка отримає втричі більше.

- Тобто клініці буде вигідно робити лапароскопічні операції?

- Звісно! Ми йдемо до цивілізованого ринку медичних послуг. Якщо якийсь заклад, наприклад, пролікує на 100 випадків менше, ніж раніше, то він і отримає менше. Це проблема власника – місцевої громади, яка має обрати на конкурсі ефективного керівника, який би затвердив план розвитку закладу, зв’язався з радою місцевого госпітального округу. В госпітальному окрузі мають зрозуміти переваги кожного закладу, зрозуміти маршрути пацієнтів на пріоритетні послуги, аби надавати безпечну якісну допомогу. Заклади мусять подумати й зрозуміти, які додаткові послуги можуть надавати за оплату. Або розробити тарифи на послуги для тих пацієнтів, які на власний розсуд йтимуть в заклад без направлення. Наступного року, якщо пацієнт на власний розсуд вирішує щось десь лікувати, звертається сам, офіційно сплачуватиме за надані йому за власним бажанням послуги згідно з тарифом. Це буде дохід закладу. Це не стосується екстреної медичної допомоги - вона надається всім без будь-яких передумов.

- Що буде за закладами НАМНУ?

- Є закон про державні фінансові гарантії, згідно з яким для участі в Програмі медичних гарантій, отримання оплати від НСЗУ заклад повинен підписати з нами договір. Немає іншого способу отримання коштів. Або заклад може фінансуватися за рахунок власника, тобто НАМНУ. Якщо Академія медичних наук фінансуватиме їх сама, то окей, ми не заперечуємо. Але це вкрай неефективно.

- Але заклади НАМНУ кажуть, що в них складні випадки, дуже дорогі.

- Це правда. Для них застосовуватиметься трохи інший підхід, тобто за "прості" випадки заклади АМНУ отримуватимуть єдиний для всіх тариф, за "складні" (високотехнологічні) - інший, вищий. Тобто, якщо звичайна апендектомія, зроблена, скажімо, в Інституті Шалімова, то цей апендицит коштуватиме так, як він коштує всюди, в усіх районних лікарнях. І в Решетилівській районній лікарні, і в Інституті Шалімова на апендицит буде одна й та сама ціна. Але якщо клініки НАМНУ надаватимуть спеціалізовані послуги, то їх вартість розраховуватиметься інакше. Наприклад тонзилектомія в інституті ЛОР буде коштувати, як в будь-якій районній лікарні. А якщо це, наприклад, кохлеарна імплантація, яка не робиться ніде, крім цього закладу, на неї буде інша ціна, яка включатиме в себе також імпланти.

- Наскільки адекватною буде така ціна?

- Це буде близька до адекватної ціна. На жаль, ми поки не маємо достатньої інформації від НАМНУ. Вони не ведуть коректного обліку витрат і поки не зовсім адекватно звітують.

- Чому?

- Тому, що вони в це не інвестували, не комп’ютеризовані, не завжди правильно ведуть облік витрат, не використовують медичні інформаційні системи.

- Трохи дивно чути, що люди, які працюють в Академії наук, не можуть адекватно підрахувати вартість послуги, бо не мають комп’ютерів...

- Скажу вам так - не всі. Є заклади, які ефективно впроваджують інформатизацію, вчаться робити облік витрат згідно з чинним законодавством, котре чітко регламентує, як це треба робити. Ми всіх заохочуємо вести облік витрат в закладах саме так, тому що це дозволяє нам потім отримувати достатньо інформації для розрахунку тарифів на національному рівні. Тож одні заклади роблять це, інші - ні. НАМНУ як власник цих закладів повинна створити внутрішню цільову програму, щоб комп’ютеризувати їх, а потім обрати МІС, підключитися до ЕСОЗ, укласти контракт з НСЗУ і почати працювати так, як працюють всі інші заклади. У нас немає особливих умов для когось. Єдине, на що ми готові піти, це на реферування й розрахунок вартості для тих послуг, які дійсно є унікальними, високоспеціалізованими і високотехнологічними. Але для цього нам потрібні повні дані від НАМНУ, а їх немає.

Тому, на мою думку, в перший рік клінікам НАМНУ треба законтрактуватися, зібрати дані, отримати "історичний" бюджет у вигляді глобального бюджету і почати працювати над тим, щоби правильно вести облік витрат. Тоді ми будемо виконувати свою функцію: наполягатимемо на тому, аби держава виділяла стільки коштів, скільки потрібно, в тому числі для виконання цих високотехнологічних операцій, щоб з пацієнтів в інститутах не брали гроші. Ми звертатимемося в парламент, в Кабмін - до всіх.

- Останнім часом озвучується думка, що перед запровадженням реформи в стаціонарах необхідно провести аудит всіх закладів охорони здоров’я, аби зрозуміти можливості клінік. Чи ви з цим згодні?

- Насправді ми робимо такий аудит, який не снився до цього нікому. Тобто ми вже інвентаризували всю первинку. Раніше ніхто взагалі не знав, скільки цих закладів. Зараз ми знаємо скільки їх, знаємо, яке в них оснащення, бо всі вони мають подати інформацію в НСЗУ, коли підписують з нами контракт. Тобто можна сказати, що зміна моделі фінансування - це і є найкращий аудит. Так само в стаціонарах: коли заклад підписує договір, він надає нам інформацію про відповідність нашим вимогам. Ми не просто беремо інформацію з ліцензії, ми перевіряємо це. Якщо заклад декларативно взявся пріоритетно лікувати інсульт, то в нього має бути КТ. І якщо це КТ не працює два місяці, то за ці місяці ми не заплатимо.

- Тобто ви перевіряєте це?

- Перед кожною оплатою ми перевірятимемо так само, як і зараз за деклараціями.

- Тоді чому ви не використовуєте такі загальновживані й популярні назви як "аудит", "страхова медицина"?

- Скажу так: зараз ми здійснюємо загальнообов’язкове солідарне медичне страхування, коли застраховане все населення України. Залучення коштів відбувається за рахунок коштів держбюджету, а не прямого податку на фонд оплати праці, який називається соціальним страховим внеском.

Щодо аудиту: контрактуючи заклади, ми переконуємося в тому, що їхній рівень відповідає певному стандарту. Ми проводимо аудит наявності відповідного кадрового й матеріально-технічного забезпечення, щоб все заявлене було насправді. Це і є аудит.

- Коли НСЗУ буде оплачувати діагностичні послуги, передбачені програмою "Безкоштовна діагностика" і чи буде ця діагностика сучасною? Наприклад, НСЗУ буде оплачувати колоноскопію під медикаментозним сном чи тільки колоноскопію без знеболювання?

- Заклад, який надає спеціалізовані амбулаторно-поліклінічні послуги, отримає глобальний бюджет на основі історичних даних, які він надав. Але є хороша новина: крім глобального бюджету, який історично порахований за кількістю наданих ним діагностичних послуг, він може отримати додаткові кошти у вигляді оплати пріоритетних послуг. Пріоритетною послугою є, зокрема, й колоноскопія, яка входить в Програму медичних гарантій в комплекс досліджень для ранньої діагностики онкозахворювань. В більшості країн світу колоноскопія відбувається за певними правилами, під знеболенням, в тому числі в стані медикаментозного сну. Зрозуміло, що тариф, який покриває колоноскопію, передбачатиме наявність медикаментозного сну. І заклад, який планує проводити таке дослідження, має подумати й підготуватися до того, як робити це в стані медикаментозного сну. Кошти на це спрямовуватимуться як оплата за пріоритетність такого дослідження. І це буде додатково до історичного глобального бюджету.

- І все ж, чому програма "Безкоштовна діагностика" не запрацювала з липня, як планувалося?

- Програму безкоштовної діагностики ми активно чекаємо, попри те що відбувся певний перерозподіл коштів, запланованих на неї. Річ у тім, що заклади до цієї програми не підготувалися. Аби програма запрацювала, заклади повинні були бути автономізовані й комп’ютеризовані. Виявилося, що на сьогодні є регіони, де з цим, м’яко кажучи, не поспішають. Наприклад, Київ – автономізовано лише 19% амбулаторних закладів.

- А чому так мало?

- Ну, можливо, Київ дуже багатий, тому місцева влада вирішила, замість автономізувати заклади, утримувати їх з власного бюджету. Хай експериментують. Як гадаєте, кияни будуть задоволені такими експериментами, які позбавлять київські лікарні державного фінансування? Не лише кияни, а й ціла низка регіонів мають запитати у місцевої влади, чому вона не виконує вимоги законодавства. Ще раз хочу наголосити: НСЗУ виконує закон, який однаковий для всіх. Ми лише частина ланцюжка фінансування системи - з моменту потрапляння коштів в бюджет до сплати за пролікований випадок. Ця частина однакова у всіх країнах, не зважаючи на те, що в них працює - державне медичне страхування, британська модель, чи модель Бісмарка. НСЗУ – це головний стратегічний закупник, який закуповує медичні послуги в інтересах конкретного споживача. Не утримує стіни, а укладає договори й сплачує закладам за конкретну виконану роботу. Вимоги до цих договорів будуть зростати, зокрема, в щодо безпеки послуг. НСЗУ, як і в будь-якій країні, де працює державний закупник, це технократичний орган, який в інтересах пацієнтів переконується в тому, що кожна людина отримує необхідну медичну послугу безпечно і належної якості. І якщо НСЗУ купила цю послугу в закладів для пацієнта, то ця послуга включатиме все, і з пацієнта не мають права брати жодних додаткових коштів.


- З вами консультуються новообрані парламент, президент?

- Наразі безпосередньо ми не спілкувалися, але Міністерство охорони здоров’я як орган, що формує політику, зробив дуже багато корисних речей, зокрема підготував документ для наступного уряду, який повністю описує, що відбувалося й відбувається з реформою, як рухатися далі.

Наскільки мені відомо, і виконувачка обов’язків міністра, і її заступники спілкувалися з новою командою, розказували, яким чином все повинно відбуватися. НСЗУ як орган, що реалізує політику, поза політичними процесами, нам є чим займатися. Ми робимо так, щоб українці могли реалізувати свої медичні гарантії з 2020-го року для всіх рівнів допомоги. Якщо в нас спитають, ми завжди з задоволенням розповімо в деталях.

Однак тут є один нюанс: на етапі політичної ейфорії в людей, які щойно прийшли до влади, виникає дуже багато простих рішень для дуже складних проблем, а це не працює. До нас приходили деякі люди з такими "простими" рішеннями, але ми їм показуємо, як працюватимуть запропоновані ними моделі, бо ми вже їх прорахували й перевірили. Коли ми показуємо новим експертам, скільки роботи вже було зроблено, вони дуже дивуються.

Головне зберігати принцип "правила однакові для всіх". В НСЗУ працює фантастична команда, яка має знання й розуміння, якими ми можемо поділитися. Є дуже потужна технічна експертиза. Є відповіді на питання, як формуються тарифи, як робиться моніторинг, як контролюються видатки. Ми готові показати це будь-кому. Завдання тих, хто зараз прийшов в парламент і прийде в уряд - формувати політику, тоді як наше завдання – цю політику реалізувати. Тож ми завжди готові показати, як ця політика буде реалізована на користь кожної людини, що потребує медичної допомоги.

https://ua.interfax.com.ua

© 2018 Лікарняна каса Полтавщини.