Благодійна організація
"Лікарняна каса Полтавщини"

Олександр Ябчанка: Люди обрали свого лікаря. Не думаю, що якийсь політик зможе це скасувати

05.12.2018

В Україні набирає обертів медична реформа. Мільйони українців уже підписали декларації із сімейними лікарями. Заклади «первинки» завершили процес автономізації, йде процес укладання договорів із Національною службою здоров’я України, що дає змогу отримувати гроші за кожного пацієнта. Задекларовано, що з 2019 року розпочнуться зміни у фінансуванні спеціалізованої, а з 2020 року – стаціонарної медичної допомоги.
Один з ключових пунктів медичної реформи – територія України розподілена на так звані госпітальні округи. Але й досі багато хто не розуміє, навіщо вони потрібні і як це працюватиме. Для чого створюються госпітальні округи? Хто визначатиме «пріоритетні» та «непріоритетні» лікарні та розподілятиме фінансові потоки у їх межах?

Як медреформа переплітається із утворенням ОТГ та майбутніми районами? Врешті, що буде з медреформою у разі зміни влади? Про це кореспондент IA ZIK поспілкувалася із експертом із медичної реформи, речником Міністерства охорони здоров’я Олександром Ябчанкою.
«Створення госпітальних округів не залежить від адмінтерреформи і утворення ОТГ»

– Пане Олександре, на 2019 рік задекларовано початок реформи на вторинному рівні. Йтиметься про формування і практичні дії щодо госпітальних округів? Нагадайте головні принципи їх створення.

– Госпітальні округи не мають прямого стосунку до початку трансформації на спеціалізованому амбулаторному рівні допомоги. Йдеться про так званий вторинний рівень. Це є спеціалізована амбулаторна допомога на рівні вузьких спеціалістів. Зокрема, з липня 2019 року буде програма «Безкоштовна діагностика», у рамках якої у поліклініках почне працювати нова модель оплати послуг амбулаторної спеціалізованої медичної допомоги – за аналогією із первинною ланкою надання медичної допомоги гроші почнуть ходити за пацієнтом, тобто Національна служба здоров’я буде купувати послугу у надавачів медичних послуг. Для того, аби заклади вторинної ланки змогли брати участь у цій програмі, вони мають реорганізуватися у комунальні некомерційні підприємства – мають забезпечити комп’ютерами лікарів-спеціалістів, підключитись до електронної системи охорони здоров’я і укласти договори з Національною службою здоров’я. Після цього вони будуть отримувати оплату за конкретні послуги, які вони надали пацієнтам.

У 2019 році медичні заклади, які долучаються до програми «Безкоштовна діагностика», паралельно будуть отримувати фінансування і за медичною субвенцією.

Щодо госпітальних округів. Це є інструмент співробітництва медзакладів для якісного обслуговування пацієнтів. Оскільки пацієнт за час хвороби часто мігрує між різними рівнями надання медичної допомоги, варто подумати власникам цих закладів про взаємодію між ними. Госпітальний округ не має свого керівника. Він окремо не фінансується, не може вирішувати кадрових питань. Для чого потрібен госпітальний округ? Їх створення здійснюється на основі певних принципів. Перше – безпечність і якість медичної допомоги на основі доказової медицини. Друге – своєчасність доступу до медичної допомоги пацієнта. Третє – економічна ефективність. Тобто, забезпечення максимально можливої якості медичної допомоги за умови раціонального і ощадного використання коштів. Повноваження щодо їх створення мають органи місцевого самоврядування.

– Як медична реформа й створення госпітальних округів переплітається з децентралізацією та адміністративно-територіальною реформою? Чи справедливе твердження, що госпітальний округ має збігатися з новим майбутнім районом?

– Створення госпітальних округів не залежить від адміністративно-територіальної реформи і процесу утворення ОТГ. Госпітальний округ не є рівнем влади, не є юридичною особою, суб’єктом господарювання. У зв’язку із децентралізацією у регіонах збільшуються об’єми місцевих бюджетів і вони можуть їх витрачати на медицину. Але госпітальний округ не є ідентичний межам району чи ОТГ. Він може об’єднувати декілька районів та ОТГ. Тобто, про що йдеться? Госпітальний округ – це про ефективність, доступність і своєчасність медичної допомоги. Це не є адміністративно-територіально одиниця.

Це вирішують органи місцевого самоврядування. Для цього створюються госпітальні ради, у яких є представники адмінтеродиниць, які формуватимуть майбутній госпітальний округ, і вони мають між собою домовитися, які заклади будуть першого, другого рівня. А МОЗ як центральний орган виконавчої влади прописує вимоги до цих закладів.

– Чим загрожують крайнощі, до прикладу, коли в Одеській області затвердили дев’ять госпітальних округів, а у Львівській – один?

– Це питання стосується, у першу чергу, управлінської ефективності на регіональному рівні. Госпітальний округ – це інструмент співробітництва громад, які ухвалювали рішення стосовно розвитку закладів вторинної медичної допомоги серед міст обласного значення, районів та об’єднаних територіальних громад. Цей інструмент має допомогти громадам ефективно управляти своєю власністю – лікарнями – і впорядкувати мережу медичних закладів. Тобто, після формування госпітального округу і складу госпітальної ради потрібно визначитися з планом розвитку – визначити пріоритетні медичні заклади, які потребують підсилення, та об’єкти фінансування. Це їх функція. Завдання – сприяти якості. Якщо заклад надає менше, ніж мінімально можливу кількість послуг, скажімо, приймання пологів, то якість цієї послуги буде небезпечною для пацієнта. Звичайно, завданням є доступність медичної допомоги, але вона має бути якісна. Відповідно, якщо теоретично у пацієнта у межах пішої доступності є лікарня, але у тій лікарні даються такі послуги, що пацієнт все одно їде в область, тоді місцевій владі треба визначитися: що робити з цим закладом? Якщо його послугами користуються дуже рідко, відповідно кваліфікація персоналу, на жаль, недостатня. Лікар має мати постійну практику. Я сам лікар, але вже п’ять років не працюю у практичній медицині. Тому, відповідно, не займаюся лікуванням пацієнтів. Коли до мене звертаються знайомі, друзі, які їх скеровую до лікарів, які кожен день роблять свою роботу. Медична професія – це професія, від якої залежить життя і здоров’я. Тут не можна бути трошки лікарем, потрібна постійна практика. Якщо заклад робить недостатню кількість тих чи інших маніпуляцій, держава не може собі дозволити наражати на небезпеку пацієнтів.

– Чи правильно те, що у випадку одного Львівського госпітального округу розподілятимуть усі фінансові потоки в обласному центрі? Так само призначатимуть кадри «згори»?

– Госпітальний округ – це не бюджетна одиниця, він не має грошей. Це не район чи область, які мають свої бюджети. Механізм фінансування закладів буде такий самий, як на первинці – кошти будуть іти напряму від Національної служби здоров’я до надавача медичних послуг – на конкретний медичний заклад.

– Госпітальна рада зможе впливати на фінансові і кадрові справи?

– Ні. Госпітальна рада впливає на рішення щодо реорганізації закладів, а гроші ідуть напряму – від Національної служби здоров’я до конкретного закладу. Кількість грошей залежить від пацієнтів, тому що гроші ходять за пацієнтом. Скільки заклад надає послуг – стільки він отримає грошей від Національної служби здоров’я.

Кадрові справи автономний заклад охорони здоров’я вирішує сам. Ми надали ці повноваження закладам. Самі заклади визначають – скільки і якого персоналу їм потрібно. Держава купує у закладу послугу і у держави є вимога щодо якості послуг. У моделі, яка зараз будується, лікарня – це комунальне некомерційне підприємство. На «первинці» вже близько 95% закладів – комунальні некомерційні підприємства, а на рівні «вторинки», на рівні високоспеціалізованої стаціонарної допомоги процес автономізації закладів (переведення із бюджетної установи у комунальні некомерційні підприємства) триває. Це рішення місцевої влади. А далі заклад сам собі визначає, скільки йому персоналу потрібно для виконання тих функцій, які він на себе бере. Підписуючи договір із Національною службою здоров’я, він бере на себе зобов’язання. У цьому суть автономії.
«Проблемними можуть стати госпітальні округи, де медики й управлінці не можуть дійти згоди»

– Які госпітальні округи можуть стати проблемними?

– Проблемними можуть стати ті, де медична і управлінська спільнота не можуть знайти консенсусу. Коли немає консенсусу і стратегічного мислення у системі охорони здоров’я. Коли чубляться між собою дві адміністративно-територіальні одиниці – «наша лікарня ліпша, ні наша лікарня ліпша» – і не можуть дійти згоди – тоді це проблема.

– Чи можуть і як ОТГ впливати на формування госпітальних округів, функціонування лікарень у межах цих округів?

– Звичайно. ОТГ делегують своїх представників до складу госпітальних рад, вони безпосередньо можуть впливати на формування багаторічного плану розвитку госпітального округу. У цьому суть госпітальної ради.

– Яку роль у цьому відіграватимуть «грошові мішки»? Чи не створюватимуть кандидати у депутати різних рівнів госпітальний округ під свій виборчий округ і, відповідно, визначатимуть, де лікарня головна, а де другорядна?

– З одного боку, МОЗ може тільки вітати інвестиції в систему охорони здоров’я – якщо хтось хоче інвестувати у той чи інший заклад, і це позитивно позначиться на якості надання послуг. Але досі як державні, так і приватні інвестиції в систему охорони здоров’я здійснювалися, чесно кажучи, не системно, без стратегічного бачення розвитку мережі, без врахування попиту населення на медичні послуги. Який сенс поставити десь комп’ютерний томограф перед виборами, не розрахувавши потоки пацієнтів, – це може бути інвестиція в нікуди. Тому формування госпітальних округів і багаторічний план їх розвитку має дозволити здійснити системний аналіз, визначити ті заклади, яким у першу чергу потрібна підтримка і розвиток. Якщо пацієнти ходять туди, тоді зрозуміло: там треба підсилити, туди мають бути скеровані інвестиції. Інвестиції – це добре, але вони мають бути скеровані на те, щоби якість послуг зросла, а не так: я сюди поставлю щось, бо мене тут мають вибрати.

– Часто так буває, що окремі депутати тягнуть державні гроші у свій округ, у певну районну лікарню і це потім подають як свою заслугу, використовують як бонус на майбутні вибори…

– Саме для того має бути стратегічне планування госпітального округу. Якщо та чи інша районна лікарня буде лікарнею першого чи другого рівня, тоді, зрозуміло, у неї є сенс інвестувати кошти. Якщо та чи інша лікарня, згідно з планом розвитку госпітального округу, має бути реорганізована в хоспіс, тоді який сенс для неї закуповувати, наприклад, комп’ютерний томограф? Будь-яка інвестиція – державна чи приватна – має бути у логіці розвитку госпітального округу.
«Завдання МОЗ – виставити вимоги до якості»

– Що буде з непріоритетними лікарнями, зокрема, районними? У разі їх перепрофілювання вийде, що вторинна допомога віддалиться від людей, а у профільних лікарнях можуть з’явитися черги. Чи вистачить там місць на всіх?

– Давайте відштовхуватися від фактів. Кількість ліжок у закладах охорони здоров’я в Україні на 100 тис. населення є однією із найбільших в Європі: 784 ліжка на 100 тис. населення в Україні проти 513 у середньому в країнах ЄС. При цьому очікувана тривалість життя у нас 71 рік, в Європі – 81 рік. Показник кількості ліжок на 100 тис. населення не має зв’язку зі здоров’ям. У нас ліжок більше – ок. А живемо на 10 років менше. Не в цьому проблема. Питання у тому, щоб медична допомога була якісною і доступною. Це те, про що я вже згадував. Існують міжнародні норми щодо мінімального, безпечного навантаження для медичних закладів та медичних працівників. Можемо взяти пологові будинки і пологові відділення у багатопрофільних лікарнях. Якщо у медичному закладі приймають менше ніж 400 пологів на рік – це небезпечно, насамперед, для пацієнтів. Що ми будемо робити із цим у найближчий час? МОЗ ухвалить зміни, якими запроваджуватимуться мінімальні норми для багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування першого та другого рівнів. Рішення про перепрофілювання закладів охорони здоров’я і доступ до медичних послуг у межах кожного госпітального округу приймаються індивідуально рішенням органів місцевого самоврядування. Наше завдання – виставити вимоги до якості. Однією з цих вимог є мінімальна кількість послуг. А органи місцевого самоврядування як власники закладів будуть приймати рішення: який заклад буде першого, а який другого рівня.

– Що буде з кадрами, які є у непріоритетних лікарнях? Для прикладу, на кого перепрофілюють хірурга, який багато років пропрацював у районній лікарні?

– На це питання мають дати відповідь багаторічні плани розвитку госпітальних округів. Їх мають розробити госпітальні ради, відповідно до потреб своїх областей і регіонів. У нас багато ліжок одного профілю, а, з іншого боку, є незакриті соціальні проблеми, зокрема, недостатньо будинків престарілих, хоспісів, реабілітаційних центрів. Відповідно власники закладів – місто, ОТГ, район – мають між собою домовитись: що вони роблять з лікарнями першого-другого рівня, а що перепрофільовують і дають можливість там працювати медичним працівникам.

– Коли буде відбуватися формування госпітальних рад, визначення пріоритетних /непріоритетних лікарень?

– Це вже відбувається.
Зміни на «первинці» – незворотні

– Пане Олександре, на вашу думку, чи пройшла медична реформа ту точку неповернення, коли зупинити її вже неможливо (у світлі майбутніх виборів і можливої зміни влади)?

– Щоб вибори ніяк не вплинули на зміни в медичній системі, потрібно щоб вони стали частиною життя самих лікарів і пацієнтів. Ми бачимо, що на первинній ланці відбуваються зміни. Медичні працівники, які працюють у новій системі фінансування і пацієнти, які обрали лікаря, вже не хочуть повернення назад. Більше ніж половина населення України вже обрали свого лікаря. Відповідно до соціологічного дослідження, проведеного у жовтні, 76% з тих, хто підписав декларацію, задоволені своїм лікарем. Зрозуміло, вони бажають, аби ці зміни були незворотними… Я не політолог, щоб відповісти на ваше запитання прямо. Як представник Міністерства охорони здоров’я скажу вам, що наше завдання: за наступний рік зробити так, щоб пацієнти відчули зміни на рівні спеціалізованої медичної допомоги, на рівні безоплатної діагностики. У мене немає жодних сумнівів: якщо зміни є незворотними у сприйнятті громадян, тобто, якщо люди на первинні ланці вже обрали свого лікаря, то їх вже ніхто не змусить… Українці не той народ, який можна змусити щось робити. Якщо люди обрали, зробили свідомо свій вибір, не думаю, що якийсь політик може взяти і це скасувати. Як? Перш за все йдеться про довіру між пацієнтом і лікарем, лікарем і державою. Держава задекларувала лікарям, що ми платимо вам напряму за послугу. У результаті зарплати лікарів зросли утричі за рахунок того, що вони вступили у реформу. Тепер запитайте цих лікарів, чи вони хочуть повернутись назад. Звичайно, це незворотні зміни. Коли ти приходиш, а лікар тобі посміхається, а не каже: «Чого ви прийшли? Йдіть у вашу поліклініку». Це теж незворотні зміни, і пацієнти не хочуть, щоб усе повернулось до того cтану, у якому це було ще рік тому.

– Тобто, те, що вже втілено, є незворотнім…

– Я щиро на це сподіваюсь.

Наталія Шутка,
https://zik.ua/

© 2018 Лікарняна каса Полтавщини.