Благодійна організація
"Лікарняна каса Полтавщини"

Як у Інституті урології оперують з мінімальною шкодою для пацієнтів. Фоторепортаж

view-source:https://lifeimg.pravda.com/images/doc/e/a/ea7eef1-institut-urologii-1320-1.jpg26.02.2018

Усе найцікавіше починається одразу. "Одягніть маску і шапочку", – просять перед прочиненими дверима операційної. – "Пацієнт уже готовий".

У чоловіка, який під наркозом лежить на операційному столі, – сечокам’яна хвороба. Йому пощастило потрапити в Інститут урології НАМН України, де камені у нирках дроблять дистанційно, контактно або видаляють лапароскопічним шляхом.

Порівняно з відкритими операціями, коли хворим роблять зовнішній розріз, далі проводять усі необхідні маніпуляції, потім зшивають рану, лапароскопія – сучасніша та менш травматична методика хірургічного лікування. Вона не поступається результативністю і дозволяє пацієнтам швидше стати на ноги.

В Україні її активно практикують протягом останнього десятиріччя.

На базі Інституту урології, наприклад, минулого року було 6500 операцій. В середньому приблизно 80% хірургічних втручань відбуваються лапароскопічним або ендоскопічним шляхом.

Найчастіше в Інституті проводять видалення каменів та пухлин сечостатевої системи. Саме про них "Українській правді. Життя" пропонують дізнатися більше.

КІНЕЦЬ КАМ'ЯНІЙ ДОБІ

В операційній чекає директор Інституту, доктор медичних наук, професор Сергій Олександрович Возіанов.

Сергій Олександрович Возіанов, директор Інституту урології, доктор медичних наук, професор

"Запитуйте, – каже й одразу починає розповідати, що кожного року в Україні реєструють близько 60 тисяч нових випадків сечокам'яної хвороби.

Щоб зрозуміти загальну кількість людей, у яких вона уже діагностована або які переживають відновлення хвороби після операції, цю цифру необхідно помножити на 5 або на 6".

Для видалення каменів донедавна, ще років 10 тому, застосовували відкриті операції із розрізами на тілі.

Ще 10 років тому практикували відкриті операції із розрізами на тілі, а зараз втручання відбувається через отвір приблизно 1 сантиметр

Вони були травматичними для пацієнта, часто давали рецидиви, врешті мали низьку ефективність, тому що кількість випадків відновлення хвороби протягом 5 років могла становити до 50%.

Як альтернатива відкритим операціям наприкінці 1980-х років у світі з'явився метод дистанційного руйнування каменів.

"Поява нового методу збіглася із періодом падіння Берлінського муру, а перші апарати для дистанційного дроблення каменів були німецькими.

У мене відтоді (я був на стажуванні у Німеччині у 1990 році) лежить шматочок Берлінського муру з малюнком, з боку на той час Федеративної республіки Німеччина, залитий в плексиглас і написано: "Кінець кам’яній добі", – пригадує Возіанов.

Метод дистанційного руйнування каменів з'явився наприкінці 1980-х років

Оскільки видалення великих каменів в органах сечовидільної системи має свої показання і протипоказання для різних пацієнтів, методика дистанційного руйнування удосконалилася до методик малоінвазивного (із мінімальним втручанням в організм) видалення.

Тепер це відбувається через маленький розріз приблизно 1 сантиметр чи навіть менше на тілі людини.

Крізь розріз на шкірі лікарі вводять інструменти в сечовід, у порожнинну систему нирки або у сечовий міхур, де розташовані камені. За допомогою ультразвукових хвиль камені фрагментують, а потім видаляють. 

Крізь розріз на шкірі лікарі вводять інструменти, за допомогою ультразвукових хвиль камені фрагментують, а потім видаляють

Сергій Возіанов показує знімок, на ньому видно той камінець у порожнині нирки. Мине півгодини і ця проблема для хворого буде у минулому.

"Наше завдання зараз – увійти й порожнинну систему нирки, розширити робочий канал для того, щоб завести інструмент, дійти до каменю, розфрагментувати камінь, видалити його", – пояснює Сергій Олександрович.

Доки лікар окреслює план дій, у порожнину нирки чоловіка за допомогою катетера уже вводять рідину. Далі ангіографічний провідник лікарі заводять по голці, він входить у верхню чашку нирки.

Мине півгодини і ця проблема для хворого буде у минулому

"Коли працює злагоджена бригада, рідко навіть доводиться давати якісь команди – тому що кожен із її учасників знає, що робити, іноді навіть краще за тебе самого, – коментує перебіг подій Возіанов.

Звісно, сам процес видалення каменю – дуже важливий етап, який однак не гарантує повного вилікування.

Ми визначаємо також, у чому причина його появи – патологія паращитоподібної залози, наявність відповідного запалення, метаболічні порушення, порушення харчування чи інші".

У подальшому аналізуючи уламки каменя, лікарі дають прооперованому рекомендації, і таким чином кількість рецидивів після операції скорочується із 50% до 15-20%.

Аналізуючи уламки каменя, лікарі дають прооперованому рекомендації, зменшуючи таким чином кількість рецидивів

"На жаль, з усіх рекомендацій, що ми даємо, дослівно їх виконують протягом подальшого життя 10-12% пацієнтів. Хтось дослухається місяць, хтось – півроку.

У всякому разі, набагато простіше боротися з каменями, котрі навіть випадково виникають та досягають від 8 міліметрів до 1 сантиметра, ніж ті, що через 4-5 років перетворюються у камені значно більших розмірів", – додає Возіанов коли всі виходять з операційної для проведення чергового етапу – рентген-контролю.

Між собою лікарі називають його "просвітлення". За його допомоги вони кілька разів під час операції контролюють, чи все відбувається за планом.

Коли пацієнту потрібно зробити опромінення для знімка, лікар натискає на кнопку панелі, жартома додаючи "бум" або "вогонь".

"Вважається, що час опромінення, котрий необхідний для контролю при видаленні каменя у нирках, в середньому 6,5 хвилини.

Ми обнулили наш апарат, за всю операцію час променевого навантаження – 24 секунди. В рутинній практиці могли б і менше", – розповідає Возіанов, наголошуючи, що він із колегами намагається якомога більше скорочувати час опромінення хворих.

Коли пацієнту потрібно зробити опромінення для знімка рентген-контролю всі виходять з операційної

"КОРАЛ" 8 САНТИМЕТРІВ

Після рентген-перевірки, пацієнту заводять трубку, яка у майбутньому забезпечуватиме вхід інструмента. Від правильності встановлення цієї трубки залежить успіх дроблення каменя.

Далі в хід йде оптичний інструмент, "очі" лікаря під час операції, – нефроскоп.

По трубці ним заходять у порожнинну систему нирки і от – картинка з’являється на екрані. Камера показує камінь, він має заокруглену неправильну форму та темно-коричнево-зеленкуватий колір.

Трубка, яку вводять через розріз та з якої потім виводитимуть уламки каменя, у цьому випадку має зовнішній діаметр – 8 міліметрів.

Трубка, яку вводять через розріз та з якої потім виводитимуть уламки каменя, діаметром 8 міліметрів

Чим більший отвір – тим більші уламки каменя можна діставати. Менші отвори, значить потрібен тонший інструмент, відповідно фрагменти каменя можуть бути меншими.

"У таких випадках варто знаходити золоту середину, пам'ятаючи про те, що розріз є не тільки на шкірі людини, а й на нирці.

Можна спробувати дістати камінь одномоментно, але для цього отвір у нирці має бути значно більшого розміру.

Також можна зайти мікроскопічним інструментом 2 міліметри діаметром, але тоді операція займе три години, щоб роздробити камінь у порошок і витягти його", – пояснює Возіанов.

А тим часом спеціальний пристрій, ультразвуковий літотріптер, руйнує камінь у нирці за допомогою ультразвукової хвилі.

Цього разу камінь розпався на 8 уламків. Завдання лікаря – витягти їх.

Усе, що відбувається у порожнинній системі нирки пацієнта, видно завдяки оптиці, що виводить зображення на екран.

Після видалення, лікарі ще раз продивляються порожнину, аби переконатися, що рештків каменю не лишилося. Далі ще раз проглядають через "просвітлення". Вкотре лунає жартівливе "бум".

Останній етап операції – встановити і зафіксувати дренаж, щоби уникнути кровотечі.

Коли потрібно зашити рану, медсестра подає нитку. Сергій Возіанов помічає, що коротка і підсміюючись додає: "Ви спеціально показуєте нашу бідність? Це ж якщо директору інституту дають таку нитку, то яку ж завідувачу відділення. Мабуть, те, що лишиться після мене?". 

Останній етап операції – встановити і зафіксувати дренаж, щоби уникнути кровотечі

На завершення, не обов’язково, але часто проводять контрольний знімок із контрастною речовиною.

Усе в нормі, Сергій Возіанов дякує колегам.

Операція тривала 34 хвилини. Але варто зважити на те, що лікарі не поспішали, пояснювали усе, що відбувається в операційній. Тож в цілому подібного типу втручання може завершуватися і швидше.

Якщо після операції в людини виникають якісь проблеми у вигляді рецидивів, найкращі методи позбутися каменів невеликого розміру – дистанційна літотрипсія, коли не потрібне навіть таке втручання, а камені можуть вийти самі сечовивідними шляхами.

У "домашніх умовах" лікар радить багато пити і змінювати положення тіла – ставати на "берізку", щоб камінь міг легше потрапити у сечовід.

"Кількість саме таких операцій, які виконуються у нашому інституті протягом року – більше тисячі. У мене минулоріч було 464 операції. Цього року ми почали з 15 січня – за 4 дні уже 13-та", – підсумовує Возіанов.

Уже після закінчення операції директор Інституту розповідає, що камінь не обов'язково має бути один.

Уже після закінчення операції директор розповідає, що камінь не обов'язково має бути один

"Зараз я вам покажу, у нас десь тут був цілий засип фрагментів камінців", – гортає Возіанов історію рентгенскопічних зображень, які збереглися у пам’яті комп’ютера.

Я знайду фотографії, де ви оперували корал 8 з чимсь сантиметрів, – додає хірург-уролог Віталій Мазурець.

– Корал? – перепитуємо.

Те, що камінь коралевидний не говорить про його хімічну структуру. Тут швидше йдеться про його форму, – відповідає Возіанов.

– Які ще по формі є? – цікаво ж дізнатися.

Ми ще розрізнюємо "цукрові". Коли на рентгенівському знімку камінь видно такий, ніби шматочок цукру намочити і знову покласти у цукорницю. Він наче в пухирцях.

Основна властивість цукрового каменю в тому, що він легко піддається дистанційному руйнуванню. Ми між собою говоримо, якщо камінь "цукровий", 2 сантиметри, наприклад, то можна дробити і буде діло, оперувати не потрібно, – говорить Возіанов.

Лікарі розрізняють "коралові" та "цукрові" камінці

Далі Сергій Олександрович показує "кам’яну доріжку" завдовжки 12 сантиметрів. Вона утворюється тоді, коли після дроблення камінь може розфрагментуватися і "виходить" з організму упродовж кількох днів.

Подібні операції в Інституті проводять не лише дорослим – наймолодшому пацієнту, якому проводили таке хірургічне втручання був один рік й один місяць.

Тоді лікареві доводилося тримати дитину на руках, він 40 хвилин операції провів стоячи із нею.

У дітей також бувають камені у нирках, але іноді лікарі цього не знають, тож лікують гастрити, коліти, а потім роблять кваліфіковане УЗД і помічають, що у дитини порушення відтоку сечі або камінь уже чималий.

"Чого тільки не буває", – насамкінець додає Возіанов.

"НЕ НАШКОДЬ"

Ще один тип операцій, які часто проводяться у столичному Інституті урології – видалення пухлин сечостатевої системи.

"Йдеться не тільки про злоякісні утворення", – пояснює доктор медичних наук та керівник відділення відновної урології та новітніх технологій В'ячеслав Миколайович Григоренко.

В'ячеслав Григоренко, доктор медичних наук та керівник відділення відновної урології та новітніх технологій, оперує злоякісну пухлину

Лапароскопічно видаляють пухлини нирки, із доброякісних – кісти, оперують уроджені вади розвитку нирково-сечовивідного сегменту. Також нерідко діагностують доброякісну гіперплазію простати, яка переважно трапляється у чоловіків, старших 60 років.

На операцію під керівництвом Григоренка ми потрапляємо вже тоді, коли вона триває дві години.

Цього разу команда лікарів проводить радикальну простатектомію. У пацієнта – рак передміхурової залози.

У відділенні відновної урології та новітніх технологій допомогу отримують більше тисячі пацієнтів за рік. Із них понад половина отримує малоінвазивні втручання – ендоскопічні та лапароскопічні операції.

"Усі операції планують, до кожного пацієнта в нас індивідуальний підхід. У своїй практиці лікар дотримується клінічних протоколів, а тривалість операцій зазвичай залежить від досвідченості лікаря і патології пацієнта, – пояснює В’ячеслав Григоренко.

Ми стараємося притримуватися головної заповіді лікаря: "Не нашкодь".

Обладнання операційної, в якій видаляють злоякісну пухлину передміхурової залози, за приблизними підрахунками коштує 80 тисяч доларів.

Обладнання операційної за приблизними підрахунками коштує 80 тисяч доларів

Під час подібних операцій через шкіру встановлюються спеціальні інструменти, троакари, через які проводяться інші інструменти для поетапного проведення хірургічного втручання.

"Для нас це рутина", – з легкістю додає В’ячеслав Григоренко.

Лікар пояснює, що лапароскопічна операція виконується за допомогою спеціальної відеокамери, приєднаної до оптичного інструменту, що має різний кут нахилу – 12°, 30°, 70°. Це дозволяє лікарям правильно орієнтуватися у просторі тіла, де відбувається операція.

Камера відтворює зображення, збільшене у 20 разів. Вона дозволяє лікареві оцінити масштаб хірургічного втручання навіть краще, ніж під час відкритої зовнішньої операції.

"Ми споглядаємо цей процес так, ніби дивимося телевізор. Нам не страшно бачити всі ці тканини тіла людини, які можуть бути червоного кольору, органи і системи, які під нашим візуальним контролем. Тому і пропадає цей страх і стриманість", – пояснює В’ячеслав Григоренко.

Говорячи про це він працює над видаленням лімфатичних вузлів, які можуть бути задіяні в онкопроцесі й дати рецидив.

Лікарі кажуть, що їм вже не страшно бачити всі ці тканини тіла людини

"У такому обмеженому просторі "перевертається голова", коли ти починаєш маніпулювати оптикою. Спочатку це не у всіх виходить, тому що монітор відображає двовимірний простір, не 3D. Дуже важко пристосуватися до відстаней у цьому обмеженому просторі, а також відстані до інструмента, тканини, напрямку руху інструменту. Ми це отримуємо з досвіду", – пояснює лікар.

Після видалення, пухлину вкладають у спеціальний силіконовий контейнер і витягують в отвір. Далі – формують анастомоз, з’єднання між сечовим міхуром та уретрою.

ВІК НЕ МАЄ ЗНАЧЕННЯ

Подібні операції в Інституті урології проводять із 2011 року. Близько 400 операцій із тисячі – лапароскопічно.

"Дедалі меншій кількості пацієнтів ми пропонуємо відкриті втручання, тому що вони більш травматичні і вимагають більше часу для реабілітації.

До нас приходять люди для того, щоб отримати ефект від лапароскопічних методик.

Бюджет такий, що його вистачає на світло, газ, опалення, зарплату медичним працівникам. Ліків, які ми бюджетним коштом маємо в арсеналі, зазвичай вистачає лише для надання швидкої допомоги, наприклад, екстрені виклики, втрата свідомості, больовий шок.

Це не секрет, що пацієнти по всій Україні несуть тягар витрат тої чи іншої операції", – розповідає Григоренко.

Усі методи лікування – протокольні. Клінічні протоколи визначають порядок дій, якого дотримується лікар, вони й убезпечують його від небажаних ускладнень.

Так само, як і колега, Сергій Возіанов, В’ячеслав Григоренко запевняє, що принципових вікових обмежень для проведення таких операцій немає.

Тут лікують за клінічними протоколами, які визначають порядок дій, якого дотримується лікар, вони й убезпечують його від небажаних ускладнень

"Коли був на стажуванні у США, ми оперували дідуся 90 років. Я запитав, навіщо це, а мені відповіли, що він теж хоче жити.

Кожна людина хоче якісно прожити своє життя, і я цілком із цим згоден. Тож вік не є протипоказанням для оперативного втручання, – констатує Григоренко.

Є паспортний і біологічний вік, інколи він не збігається. Є старші чоловіки чи жінки, котрі мають хороший біологічний вік, слідкують за собою, хочуть жити.

Зараз усе стало на такі рейки, коли ми можемо підвести пацієнта до оперативного втручання і дати йому все, щоб він міг далі продовжувати своє життя".

 Подібні операції в Інституті урології проводять із 2011 року

В цілому, після 70 років не роблять операції з видалення злоякісних пухлин при раку простати.

Але у практиці В’ячеслава Миколайовича був випадок, коли три роки тому до Інституту звернувся пацієнт 80 років. Його фізичний стан зовсім не відповідав віковим показникам – він мав спортивну будову тіла, постійно займався фізкультурою, правильно харчувався і дуже хотів продовжити своє життя.

Наявність пухлини, звісно, заважала йому хай навіть суто психологічно.

"Хоча у нас зазвичай не проводять операцій для людей такого віку, ми йому надали допомогу.

Пацієнт до цього часу вдячний за лікування. Тобто після 80 років чоловік уже живе 4 рік і досі відчуває на собі переваги лапароскопічної методики", – розповідає Григоренко.

Після операції лікарі ведуть моніторинг стану здоров’я своїх пацієнтів. Останнім також призначають контрольні огляди.

Наприклад, хворі з раком сечового міхура повинні приходити після операції через 2-3 місяці. Деяким із них необхідно залучати додаткові методики лікування для контролю захворювання.

Більше того, є пацієнти Інституту, яких лікарі моніторять дистанційно – це іноземці, що мали операцію у закладі.

"У нас є пацієнт з Африки, який постійно на зв’язку і повідомляє нам про результати своїх обстежень. У нього були фінансові можливості зробити операцію тільки в Україні, він звернувся до нашого центру, – пояснює Григоренко.

У нас розвинений медичний туризм, і люди зі Сполучених Штатів, Канади приїжджають, аби лікувати в Україні зуби, наприклад.

Нещодавно ми робили операцію на передміхуровій залозі пацієнту з Канади.

Також звертаються також із Азербайджану, Вірменії, Росії. Із Білорусі – ні, у них дуже добре налагоджена система охорони здоров’я".

Людям, яких турбують урологічні проблеми, В’ячеслав Григоренко радить звертатися до консультативної поліклініки, яка працює в Інституті, звідти пацієнта за потреби скерують на стаціонарне лікування.

"Люди до нас звертаються після того, як ознайомляться з інформацією в інтернеті. Вони дізнаються, яка у нас є апаратура, обладнання та які ми проводимо операції.

"Сарафанне радіо" теж дуже добре працює, коли хворий пролікувався у нашому закладі, йому сподобалося – він обов’язково розповість цю інформацію, рекомендує нас знайомим. Так ми і працюємо", – усміхається В’ячеслав Миколайович.

Його операція із видалення злоякісної пухлини передміхурової залози тривала майже 3 години.

Наталія Вуйтік, УП

Дмитро Ларін, УП, фото

© 2018 Лікарняна каса Полтавщини.