Реформа здравоохранения: какая модель финансирования выбрана для Украины?Как известно, 19 октября Парламент Украины проголосовал за «медицинскую реформу» — законопроект № 6327 о государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения одобрен депутатами во втором чтении и в целом. Как утверждают инициаторы данного проекта, его внедрение коренным образом изменит систему финансирования здравоохранения. На сегодня в Украине задекларирована бюджетная модель финансирования здравоохранения, ее наша страна получила в наследство от СССР. Однако, очевидно, что в условиях тотального дефицита государственного финансирования системы здравоохранения обеспечить обещанные народу гарантии невозможно. По­этому существует объективная потребность в изменении системы финансирования здравоохранения.

Но следует четко понимать, что в этом вопросе не нужно изобретать велосипед. Мировой опыт свидетельствует о том, что существует несколько систем финансирования здравоохранения. В профессиональном сообществе давно витает вопрос — какая из этих систем выбрана для Украины? С этим вопросом мы решили обратиться к эксперту в сфере оборота лекарственных средств, медицинскому директору компании «Фармак» Виталию Усенко.

— Виталий, какая, по Вашему мнению, модель финансирования заложена в законе о финансовых гарантиях?

— Недавно мы наконец-то услышали, какую модель здравоохранения намерены построить в Украине в результате реформы здравоохранения. На пресс-завтраке «Первые шаги медреформы: чего ждать украинцам», который проходил в Украинском кризисном медиа-цент­ре 31.10.2017 г. с участием Ульяны Супрун, и.о. министра здравоохранения Украины, Александ­ра Ябчанки, эксперта группы «Реформа системы здравоохранения» Реанимационного пакета реформ, и Сергея Березенко, народного депутата Украины (фракция «Блок Петра Порошенко»), прозвучало, что в Украине будет «британская» модель здравоохранения. Во всяком случае медицинская реформа предусматривает создание нового органа исполнительной власти — Нацио­нальной службы здоровья по аналогии с британской NHS (National Health Service —Национальной службой здравоохранения). Но это вовсе не означает, что модель здравоохранения будет «британской».

— Какие существуют модели здравоохранения и чем они отличаются друг от друга?

— Из социальных моделей организации здравоохранения, помимо модели Семашко, существуют всего две концептуально совершенно разные модели — немецкая и британская.

Немецкая модель — система организации здравоохранения, которая основана на финансировании здравоохранения преимущественно за счет обязательного медицинского страхования на случай заболевания. Для этой модели характерна децентрализация. Средства от обязательного страхования концентрируются в больничных кассах. Единого центра нет. В немецкой модели врачи — свободные субъекты, которые предлагают свои услуги на рынке медицинских услуг. Такая система работает не только в Германии, но и в других странах, например, Австрии, Швейцарии.

Британская модель (NHS) — система организации здравоохранения, которая основана преимущественно на финансировании из государственного бюджета за счет налогов граждан, а не на финансировании за счет медицинского страхования.

Это централизованная система финансирования. Распределение средств происходит внутри централизованной системы NHS, в которую входит большая часть медицинских учреждений и медицинских работников. Проще говоря, медицинская помощь в Великобритании гарантирована государством в рамках довольно обширного, но ограниченного пакета медицинских услуг, которые утверждены как эффективные и экономически обоснованные Национальным институтом здоровья (National Institute of Health and Clinical Excellence — NICE). Методы лечения и лекарственные препараты, не утвержденные NICE, компенсируются за счет дополнительного частного страхования или за счет личных средств граждан.

Британская система сохраняет конкуренцию между врачами, однако это конкуренция не за средства граждан или страховых компаний, а за средства государства. Национальная служба здравоохранения Великобритании является 5-м по величине работодателем мира. В ней задействовано около 1,7 млн сотрудников. 66% врачей общей практики являются частными контакторами NHS.

Таким образом, речь идет о двух совершенно разных подходах к организации здравоохранения, и желательно выбирать что-то одно как основную модель — или медицинское страхование, или финансирование гарантированного пакета медицинских услуг из государственного бюджета.

— Уровень государственного финансирования здравоохранения в развитых странах существенно выше, чем в Украине. Скажите, пожалуйста, по Вашему мнению, есть ли на сегодня реальные возможности внедрить в Украине британскую бюджетную модель здравоохранения?

— Расходы на здравоохранение на одного человека, по данным Всемирного банка за 2014 г., составляли в Великобритании почти 4 тыс. дол. США, в Германии — 5,4 тыс. дол., в США — 9,4 тыс. дол., в Канаде — 5,3 тыс. дол., в Украине — 203 дол.

ВВП в Украине, по данным Международного валютного фонда, составляет 2,262 тыс. дол. на одного человека, в Великобритании — 38,85 тыс. дол., в Германии — 44,18 тыс. дол., в США — 59,5 тыс. дол., в Канаде — 44 тыс. дол.

Исходя из этих данных, становится понятно, что в странах с низким ВВП может быть недостаточно бюджетных поступлений для британской (бюджетной) модели финансирования здравоохранения. Поэтому в ходе внедрения реформы со временем может возникнуть смешанная модель организации здравоохранения.

Как пример такой модели можно рассмотреть США.

— Расскажите, пожалуйста, что из себя представляет американская модель?

— Американская модель — самая затратная и не является лучшей, но хороша для примера смешения различных подходов к финансированию здравоохранения в одной стране.

В США действует смешанная рыночно-социальная модель. Потребности части населения покрываются рыночной страховой моделью. А для остальных существует социальная модель, основанная на государственной помощи в страховании от болезни (Medicare, Medicaid).

К сведению, в 2010 г. в США зафиксировано 48 млн незастрахованных лиц, а в 2016 г. — около 28 млн. И это считается достижением программы Obamacare, которая расширила доступ населения к медицинскому страхованию.

Американский центр Medicare & Medicaid Services (The Centers for Medicare & Medicaid Services — CMS) Министерства здравоохранения США (U.S. Department of Health & Human Services — HHS) по некоторым функциям напоминает украинскую Национальную службу здоровья, которую Правительство планирует создать в рамках принятого закона о финансовых гарантиях.

Законом США о доступной медицинской помощи 2010 г. (Affordable Care Act — ACA) введены минимальные обязательные требования к категориям медицинских услуг и их покрытию (essential health benefits). Таких категорий 10, а именно:

  • амбулаторная помощь;
  • скорая помощь и ургентные состояния;
  • госпитализация (стационарный уход);
  • уход за беременными и новорожденными;
  • предоставление помощи при нарушениях психического здоровья и расстройствах, связанных с употреблением психотропных веществ, включая поведенческую терапию;
  • лекарственные средства, отпускаемые по рецепту;
  • реабилитационные услуги;
  • лабораторные услуги;
  • профилактические и оздоровительные услуги, а также лечение хронических заболеваний;
  • педиатрические услуги, в том числе стоматология и офтальмология.

Пакеты страхования, независимо от того, какие страховые компании их предоставляют, должны как минимум соответствовать обязательному пакету.

— Как работает медицинское страхование в США?

— С 2014 г. для расширения доступа к медицинскому страхованию начала работать Health Insurance Marketplace (Центр («биржа») по страхованию здоровья).

На рынке медицинского страхования США представлены 4 категории страховки — бронзовая, серебряная, золотая и платиновая («metal» categories). Кроме того, существует «ургентное» страхование («catastrophic» plan). «Металлические» категории и ургентный план определяют, каким образом пациент и его страхователь разделяют затраты на медицинское обслуживание.

Законом США о доступной медицинской помощи предусмотрена обязательность медицинского страхования для граждан США. В случае отсутствия медицинской страховки, которая включает по крайней мере минимальный обязательный пакет, предусмотрена административная ответственность гражданина или его работодателя.

— Как осуществляется контроль расходов и качества медицинских услуг в США?

— Для того чтобы провести учет и расчет за медицинские услуги, необходимы электронные системы. И речь идет не только о eHealth, но и системе кодирования медицинских услуг. В США это текущая процедурная терминология медицинских услуг (The Current Procedural Terminology — CPT) Американской медицинской ассоциации (The American Medical Association) и базирующаяся на ней общая процедура кодирования медицинских услуг (The Healthcare Common Procedure Coding System — HCPCS).

Однако стоит обратить внимание, что даже в США система электронного документооборота работает в около 85% госпиталей. Можно представить, каким образом eHealth будет работать в Украине, где в отдаленных населенных пунк­тах не только интернета нет, но и мобильная связь нестабильна.

CMS, о котором говорилось выше, ранее был известен как Управление финансирования здравоохранения (Health Care Financing Administration — HCFA). CMS — агентство при федеральном Департаменте (Министерстве) здравоохранения и социальных служб (The United States Federal Department of Health and Human Services). Его цель — предоставление «высококачественной системы здравоохранения, обеспечивающей лучший уход, доступ к покрытию стоимости медицинских услуг и улучшение здоровья». Штаб-квартира агентства находится в Мэриленде. Агентство имеет офисы не только в штаб-квартире, но и в нескольких городах по всей территории Соединенных Штатов. Офисы расположены оптимально для обслуживания каждого региона, включая Бостон, Канзас-Сити, Сан-Франциско и Атланту.

CMS администрирует программу Medicare и работает в партнерстве с правительством штатов по программе Medicaid, программе медицинского страхования детей (SCHIP — Тhe State Children’s Health Insurance Program). Помимо этих программ, CMS имеет и другие обязанности, в том числе мониторинг за соблюдением стандартов администрирования (например обработки данных для компенсации расходов на медицинские услуги) в соответствии с законом о мобильности и подотчетности медицинского страхования 1996 г. (HIPAA — the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) и стандартами качества здравоохранения. CMS осуществляет мониторинг при помощи опросов и сертификации. Кроме того, CMS проводит контроль соблюдения клинических лабораторных стандартов качества (Clinical Laboratory Improvement Amendments) и мониторинг HealthCare.gov.

Medicaid — это федеральная и государственная программа, которая помогает покрывать затраты, связанные с медицинскими расходами для пациентов с низким доходом.

Medicare — программа по медицинскому обслуживанию для лиц пожилого возраста — 65 лет и старше, которая финансируется налогоплательщиками. Программа состоит из четырех частей: A, B, C и D, которые компенсируют расходы, связанные с пребыванием в больницах и уход за престарелыми, профилактикой и скринингом, посещением врача, использованием медицинского оборудования, амбулаторными услугами, помощью в хосписе и лекарственными препаратами, отпускаемыми по рецепту.

Программа медицинского страхования детей (Children’s Health Insurance Program — CHIP) предоставляет возможность медицинского страхования для лиц в возрасте до 19 лет, чьи родители получают слишком большой доход, чтобы претендовать на Medicaid, но недостаточный для оплаты частного покрытия медицинских услуг. Программа охвата медицинского страхования детей варьирует от штата к штату, но включают регулярные осмотры, прививки, визиты к врачам, рецепты, стоматологическую помощь, уход за глазами, больничный уход, лабораторные услуги, рентген и экстренную помощь. В некоторых штатах программа также покрывает расходы на здравоохранение родителей и беременных.

— Как действует система реимбурсации в США?

— Реимбурсация лекарственных препаратов в США чаще всего осуществляется по отдельным страховым планам. Например, Medicare, часть D, предусматривает покрытие расходов на рецептурные препараты (Medicare Part D Formulary Tiers) и определяет 5 уровней разделения расходов между пациентом и страховой компанией (аналог совместных платежей (copayments) в некоторых странах — членах ЕС). Чем выше уровень распределения затрат, тем большая часть расходов на рецептурные препараты покрывается из кармана пациента.

Схема распределения затрат выглядит следующим образом.

Уровень 1. Предпочтительный генерик (Cost-Sharing Tier 1: Preferred Generic). Это самый низкий уровень, который включает самые дешевые генерики.

Уровень 2. Генерик (Cost-Sharing Tier 2: Generic). Включает предпочтительные генерические препараты.

Уровень 3. Предпочтительный брэнд (Cost-Sharing Tier 3: Preferred Brand). Включает предпочтительные препараты-брэнды и непредпочтительные генерики (то есть дорогие генерики, которые не вошли в уровни 1 и 2).

Уровень 4. Непредпочтительный брэнд (Cost-Sharing Tier 4: Non-Preferred Brand). Включает непредпочтительные брэнды и непредпочтительные генерики.

Уровень 5. Уровень специализированных лекарственных препаратов (Cost-Sharing Tier 5: Specialty Tier). Это самый высокий уровень. Он включает очень дорогостоящие брэндовые и генерические лекарственные препараты, которые могут потребовать специального обращения и/или тщательного мониторинга их применения.

К какому уровню относится препарат и как будут распределяться затраты, определено в формулярах страховых компаний и указано в страховых планах в зависимости от категории страховки.

— Защита персональных данных — актуальная проблема для системы здравоохранения. Как она решается в США?

— Закон о мобильности и подотчетности медицинского страхования (Health Insurance Portability and Accountability Act) определяет стандарты и методы обмена медицинскими данными в системе здравоохранения США, чтобы предотвратить мошенничество. Этот закон по статусу выше законов штатов, если только положения штатов не являются более строгими, чем этот документ.

Закон был принят в 1996 г. Затем в него были внесены изменения, которые включили положения по безопасному хранению и обмену медицинской информацией. Закон также содержит положение об административном упрощении, которое направлено на повышение эффективности обмена информацией и сокращение административных расходов путем установления национальных стандартов.

Страховые компании, организации по поддержанию здоровья (HMOs — Health Maintenance Organizations), службы, которые выставляют счета за медицинские услуги, и другие организации, которые обрабатывают конфиденциальную личную медицинскую информацию, должны соответствовать стандартам, установленным законом. К таким стандартам, например, относится вышеупомянутая CPT. Несоблюдение стандартов предусматривает ответственность.

— Какие риски несет модель США для Украины и почему?

— Модель США отличается высокозатратностью и сравнительно низкой эффективностью. Показатели здравоохранения в США хуже по сравнению с рядом развитых стран, где расходы на здравоохранение ниже, чем в США.

В американской модели здравоохранения довольно велика доля дополнительных обязательных оплат за счет личных средств граждан. Даже в продвинутых планах страхования нет 100% покрытия стоимости услуг, всегда пациент доплачивает какую-либо часть медицинской услуги (соплатеж).

Модель США не гарантирует доступность медицинских услуг для всех граждан. Значительная часть американских граждан не застрахованы вообще или имеют страховку, покрывающую минимально необходимый пакет.

Очевидно, что в условиях дефицита государственного финансирования в Украине внедрение смешанной государственно-рыночной модели несет существенные риски для пациентов, особенно с низкими доходами.

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»