02.11.2017

Напередодні у Фейсбуці з'явилися списки цін на окремі медичні послуги, які шокували громадськість. ЕП з'ясувала, які заклади підготували такі "прайси", і як вони стосуються медичної реформи.

"Геноцид українського народу", "знищення сільської медицини", "порушення семи статей Конституції", "недофінансування місцевих бюджетів" — це лише частина звинувачень, які звучать на адресу Міністерства охорони здоров'я через медичну реформу.

Парламент ухвалив її 19 жовтня і зараз проект закону перебуває на підписі у президента. Однак в інформаційному просторі скандали не вщухають досі.

Останній не обійшовся без участі голови парламентського комітету з питань охорони здоров'я Ольги Богомолець, яка є затятою противницею реформи.

Минулого тижня на своїй сторінці у Фейсбуці вона опублікувала прайси на медичні послуги із сумами, які буцімто треба буде платити українцям після медичної реформи. Порядок цифр в оприлюднених документах — від 1 тис грн до 385 тис грн за послугу.

"Пропоную до ознайомлення всі "прайси", розраховані трьома великими медичними закладами для затвердження МОЗ. Тепер кожен може ознайомитися із сумами, які йому потенційно доведеться підготувати, щоб сплатити за лікування в разі наявності якоїсь із зазначених хвороб", — написала Богомолець.

Авторство тарифів і реквізити листів депутат завбачливо замалювала. Проте "інсайд" із соцмережі спричинив неабиякий резонанс і відкрив новий фронт у війні між прибічниками і противниками реформи.

ЕП вирішила з'ясувати, чи насправді існують такі документи, яким закладам вони належать, якими будуть реальні тарифи на окремі послуги і коли українці почнуть платитити за медичну допомогу.

Чиї тарифи

"Великі медичні заклади" — це провідні наукові інститути Національної академії медичних наук. Йдеться, зокрема, про Інститут серцево-судинної хірургії Амосова, Інститут хірургії та трансплантології Шалімова, Інститут нейрохірургії Ромоданова та Інститут кардіології Стражеска.

Як відомо, Академія медичних наук — окремий розпорядник бюджетних коштів. Вона непідконтрольна МОЗ і отримує бюджетне фінансування не через міністерство чи інший орган виконавчої влади, а напряму з бюджету.

Згадані інститути розрахували тарифи на власні медичні послуги в рамках бюджетного експерименту, який повинен був стартувати 2017 року.

У розпорядженні ЕП так само опинилися копії "прайсів", які оприлюднила Богомолець. Під ними стоять підписи головного лікаря інституту Амосова та директора інституту Стражеска.

Найдорожчі серед вказаних у "прайсах" послуг — операція при аневризмі без розрізів, ендопротезування (385 608 грн), аневризмектомія аорти у поєднанні з пластикою або без пластики її гілок (205 582 грн), діагностика та хірургічне лікування тромбоемболії легеневої артерії (198 565 грн), операції на клапанах серця (186 748 грн), лікування порушень ритму серця (193 179 грн).

За словами заступника міністра охорони здоров'я Павла Ковтонюка, йдеться про "тарифи, які інститути подавали міністерству ще влітку, але МОЗ їх не погодило". Про те, навіщо їх подавали у МОЗ і чи стосуються вони медичної реформи, — далі.

Як це пов'язано з реформою

З ідеологічної точки зору згадуваний експеримент і медична реформа, звісно, пов'язані між собою речі — і перше, і друге стосується охорони здоров'я. Насправді ж це два різні процеси.

Якщо ідеологом медреформи є МОЗ, то "експеримент" — дітище Мінфіну. ЕП уже раніше описувала природу останнього.

Так, експеримент знадобився через те, що відносини Мінфіну та Академії перетворились на справжню війну. З кожним роком ситуація тільки ще більше загострюється: Мінфін намагається урізати фінансування, а Академія наполягає на його збереженні та збільшенні.

Академія хронічно недофінансовується. А держава виділяє кошти з бюджету, знаючи, що більшість її наукових інститутів надають платні послуги "по-сірому", або "по-чорному".

"Ми не розуміємо, що ми конкретно фінансуємо. Ми просто виділяємо кошти на академію, не володіючи повною інформацією про надані її інститутами послуги", — визнає в розмові з ЕП заступник міністра фінансів Сергій Марченко.

В рамках експерименту держава повинна була поступово відійти від фінансування академії і почати закуповувати конкретні медичні послуги у провідних наукових інститутів.

Старт був запланований на липень 2017 року, однак влітку між міністерством охорони здоров’я та академією виник конфлікт, який фактично призвів до зриву експерименту. Потім його перенесли на осінь, однак він так само не розпочався.

За словами Марченка, причини з яких затримується експеримент — затягування з узгодженням методології розрахунку тарифів та інших супутніх документів — примірного договору, маршруту пацієнта.

За умовами бюджетного експерименту МОЗ повинно було погодити розцінки інститутів на послуги. Але цього не сталося досі.

Втім, Мінфін не полишає планів все ж таки запустити експеримент. У 2017 році році на відповідні цілі в бюджеті було передбачено 200 млн грн. В наступному році — уже 600 млн грн. 

"Є надія, що пілот таки стартує і ми зможемо закуповувати у інститутів Академії більше послуг. Саме тому ми збільшуємо фінансування. Ми не хочемо, щоб ці заклади були недофінансовані. Ці інститути надають унікальні високоспеціалізовані послуги і ми це розуміємо. Але ми хочемо перейти з ними на позорі та зрозумілі бюджетні відносини", — пояснює Марченко.

Тобто, головний висновок — у даному випадку йдеться не про медичну реформу. 

А що з тарифами медреформи?

Отже, ще раз: список розцінок НАМНУ, який опублікувала Богомолець, з'явився в рамках бюджетного експерименту, а не медичної реформи.

Передумови для появи другого списку — інші. Медична реформа запроваджує принцип "гроші ходять за пацієнтом", який кардинально змінює підходи до фінансування.

Так, зараз заклади охорони здоров’я є бюджетними установами і вони фінансуються за певними нормативами в залежності від кількості "кадрів та ліжок": чим більше ці показники, тим більше коштів отримує медичний заклад з держбюджету.

Реформою пропонується медичні заклади перетворити на комерційні підприємства. "Вони зможуть залишатися у державній або комунальній власності, але вже в статусі підприємств. Для того, щоб отримати дохід, їм потрібно буде його заробити", — пояснює заступник міністра охорони здоров'я Павло Ковтонюк.

Основних джерел доходу у них буде два: держава та пацієнт. Певний "гарантований пакет" медичних послуг медзакладу оплачуватиме держава. Наприклад, медична установа надала конкретну послугу пацієнту, а держава за неї заплатила. Послуги, які не входитимуть у гарантований пакет, оплачуватиме пацієнт.

Які послуги будуть безкоштовними? За рахунок держбюджету держава обіцяє покривати вісім видів медичних послуг.

Перший — екстрена медична допомога, що надається у випадку раптового погіршення стану пацієнта. Вона передбачає оперативну діагностику, невідкладне лікування, транспортування та інші заходи.

Другий — первинна медична допомога — надається за місцем проживання (перебування) пацієнта лікарем загальної практики — сімейним лікарем. Вона включає консультації, діагностику та лікування найбільш поширених хвороб, травм, отруєнь, патологічних, фізіологічних (під час вагітності) станів, профілактику, виписку направлення відповідно до медичних показань пацієнта.

Третій — вторинна медична допомога — потребує спеціальних методів діагностики та лікування. Надається лікарями з відповідною спеціалізацією.

Четвертий — третинна медична допомога — високоспеціалізована (високотехнологічна) медична допомога, що подається у разі складного або тяжкого захворювання.

П'ятий — паліативна медична допомога — це комплекс заходів, які дозволяють покращити якість життя пацієнтів із невиліковними захворюваннями, а також допомога членам їхніх родин. Паліативне лікування включає в себе у тому числі знеболення, медико-психологічну реабілітацію, хірургію, медикаментозну терапію, догляд за пацієнтом.

Шостий — медична реабілітація — комплекс заходів для відновлення порушених чи втрачених функцій організму.

Сьомий — медична допомога дітям до 16 років.

Восьмий — медична допомога у зв'язку з вагітністю та пологами.

З приводу того, за що доведеться платити, конкретики поки мало. МОЗ обіцяє, що конкретний перелік послуг, які будуть коштовними та безкоштовними з’явиться у 2019 році — напередодні року, коли медреформа охопить усі ланки медичної допомоги.

Бюджетні ризики

Закладений у реформі підхід до формування тарифів на медпослуги несе в собі  ризики та неприємні наслідки, як для державного бюджету, так і для пацієнтів.

По-перше, депутати виключили з держбюджету усі норми про співфінансування. Про що йдеться?

У першій редакції законопроекту, яку МОЗ подавав ще в квітні цього року, передбачалося що існуватиме прошарок послуг, які держава фінансуватиме разом з пацієнтом.

Як пояснювала у парламенті заступник голови комітету з питань охорони здоров'я Ірина Сисоєнко (Самопоміч), відмова від співоплати передбачає, що "весь перелік медичних послуг, весь обсяг медичної допомоги має стовідсотково оплачувати держава".

Втім, ефект може бути і протилежним — за  обмеженого бюджетного ресурсу більше послуг 100%-во оплачуватиме пацієнт.

По-друге, депутати заклали можливості для самостійного розширення видатків.

Парламентарі узаконили, що на програму медичних гарантій держава щорічно повинна витрачати не менше 5% ВВП. Разом з тим в законі є пункт про те, що "додаткові державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів можуть встановлюватися законами України".

По-третє, бюджетний експеримент і медреформа по факту призведуть до появи двох списків тарифів. Закон, який регулює експеримент і закон про медреформу — це два різні закони. У випадку реального запуску і реформи, і експерименту, їх уніфікація або паралельна реалізація з великою ймовірністю потребуватиме нових законодавчих рішень.

"Високоспеціалізовані послуги інститутів можуть бути частиною гарантованого пакету. Частиною, до речі, найдорожчою, через свою унікальність та високотехнологічність", — пояснює Марченко.

На його думку, експеримент з інститутами НАМНУ та медреформа можуть існувати паралельно.

ЕП попросила заступника міністра охорони здоров’я Павла Ковтонюка роз’яснити ситуацію з тарифами та розповісти про подальші плани МОЗ щодо медичної реформи та бюджетного експерименту.

Хто автор тарифів на медичні послуги, які були опубліковані в Інтернеті?

— У нас пілотний проект з чотирма інститутами Національної академії медичних наук (НАМНУ) – Інститут серцево-судинної хірургії Амосова, Інститут хірургії та трансплантології Шалімова, Інститут нейрохірургії Ромоданова та Інститутом кардіології Стражеска. Цього року на експеримент передбачено у держбюджеті 200 млн грн., наступного – 600 млн грн.

Пілот передбачає зміну підходів до фінансування цих інститутів з державного бюджету. Держава не просто виділятиме їм кошти на утримання, а закуповуватиме у них конкретні послуги. В ході пілоту інститути мали подати нам розрахунки своїх тарифів, а ми, як міністерство, повинні були їх затвердити.

Першу версію інститути нам подали влітку, але ми її не погодили. Саме ці тарифи і потрапили у публічну площину. Другу версію, доопрацьовану, ми погодили та підписали. Зараз ці тарифи, підписані МОЗ, знаходяться на візі у Мінюсту.

Бюджети, які ви назвали, досить обмежені. А якщо інститути нададуть більше послуг?

— Держава в особі НАМНУ (Мінфін виділятиме кошти Академії, Академія оплачуватиме послуги інститутів – ЕП) закуповуватиме послуги за договором. Більше ніж написано у договорі, НАМНУ не заплатить, а інститут не надасть.

Тобто, буде два переліки послуг та тарифів: інститутів НАМНУ та перелік послуг решти медичних закладів в рамках медреформи?

— Інститути фінансуються з бюджету НАМНУ. МОЗ не фінансує Академію. У даному випадку ми погоджуємо їхні розрахунки, а також деякі документи – перелік послуг, примірний договір, методику розрахунку. І все.

Опубліковані тарифи – це тарифи, за якими оплачуватимуться послуги. В цьому списку немає нічого, за що доведеться платити населенню.

А як щодо переліку послуг, які увійдуть до гарантованого пакету в рамках медреформи?

— В рамках медреформи тарифи готуватимуться окремо під кожен етап. Великих етапів буде два. Перший – 2018 рік. Ми вже розробили під нього тариф і розрахували на його основі проект бюджету на наступний рік.

Тариф на надання первинної медичної дуже простий. Він складається з двох частин: ставки на оплату медичної послуги та ставки на оплату діагностичних послуг. Ставка на людину на рік у 2018 році буде 370 грн.

Другий етап — розрахунок тарифів на стаціонарні послуги. Ми це зробимо до 2020 року. Зараз ми знаходимося на етапі затвердження методики їх розрахунку. Вона розіслана міністерствам на погодження.

Тарифи — це не тарифи медзакладів за принципом "скільки у мене коштує, такий і тариф". Ми зробимо вибірку за даними найефективніших лікарень, розрахуємо і спробуємо попрацювати за цими розцінками.

Мова про те, щоб відпрацювати їх спершу у деяких пiлотних регіонах. У якому форматі?

— Наприклад, в межах окремих областей або окремих госпітальних округів перейти на фінансування за спрощеним тарифом. Спрощений тариф — це коли тариф встановлений не на кожну послугу, а на групу послуг або на послуги окремого відділення лікарні в прив’язці до кількості пацієнтів, які пройшли лікування.

Це дозволить побачити як на практиці працюватиме принцип "гроші ходять за пацієнтом". Другий варіант пілоту — взяти окрему послугу, тарифікувати її та оплачувати. Ми все ж схиляємося до першого.

У яких областях може стартувати експеримент?

— Ми візьмемо дві найбільш підготовлені області, які уже брали участь у проектах Світового банку, USAID. В рамках цих проектів в електронному вигляді вже були зібрані дані про медичні послуги.

Що це за області?

— Полтавська, Львівська, частково Одеська та Дніпропетровська. Полтавщина на сьогодні найбільш підготовлена. Ми вже провели  з ними переговори. Найголовніше, щоб кожен бухгалтер, кожен медпрацівник перелаштувалися на нові правила. Зараз вони звикли до зовсім інших реалій.

Окрім того, це дозволить побачити, які заклади опиняться під загрозою при переході на фінансування послуг. Я про фінансові ризики малопотужних закладів. Якщо лікарня не зможе надати достатню кількість медичних  послуг, щоб перекрити свої витрати – вона матиме касові розриви та збитки.

Один з ризиків медреформи доведеться платити двічі. Його реально уникнути?

— Цей ризик є, і я його вважаю найбільшим. Як було в країнах центральної Європи? поляки, болгари, угорці це подолали, хоча не повністю. Наприклад, в Угорщині досі є подяки. Але вони "в законі". Тобто лікареві можна подякувати, але вартість дарунку не може перевищувати, наприклад, 5 євро.

Але неформальні платежі як спосіб фінансування галузі зникли. Чому? Через введення нормальних конкурентних тарифів та санкцій за будь-які неформальні платежі з пацієнтів.  Важливо, щоб у нас це також спрацювало.

Киргизстан, наприклад, на певному етапі захотів розширити пакет гарантованих послуг і встановив занизькі тарифи. Тарифи стали вищими, але недостатньо високими. Це тільки погіршило ситуацію. Доходи лікарень збільшились, але разом з цим лікарі підвищили свої неформальні ставки. Я найбільше боюсь цього сценарію: коли ми боятимемося людям у чомусь відмовити і почнемо недоплачувати лікарням. Тоді неформальні платежі не зникнуть.

Власне, чому ми хочемо якнайшвидше підготувати гарантований пакет і винести його на публічне обговорення? Для того, щоб підготувати людей до думки, що будуть послуги, які реально держава не покриє.

Які саме?

— Поки можу сказати по групам. Це, наприклад, дерматологія, стоматологія, пластична хірургія за винятком випадків, наприклад, при опіках. Або послуги без направлення. Всі послуги без направлення будуть платними. Так само як і ліки поза протоколами. Якщо лікар виписав пацієнту десять медикаментів, і з них протоколам відповідає два, то держава оплатить два.

Як вплине на формування гарантованого пакету скасування норми про cпівфінансування?

— Відміна зробить пакет менш гнучким. Нам доведеться поводитись жорсткіше. Якщо немає співоплати, то або держава повинна оплатити на 100%, або пацієнт повинен оплатити 100%.

Якщо співоплата дозволила б нам сказати, що ми платимо 50:50, або 70:30, то тепер нам частіше потрібно буде казати пацієнту, що він повинен оплатити послугу повністю. І тут ми стикаємось зі спокусою, про яку я вже говорив – розширити пакет послуг за рахунок держави.

Це в свою чергу може призвести або до занижених тарифів, або до черг. Тариф високий, попит на послугу високий, ресурс бюджетних коштів обмежений. Наприклад, держава може собі дозволити купити у лікарні лише сто медичних процедур. І все. Лікарня їх розтягує на рік. Потрібно чекати. 

Які послуги мали б потрапити під співоплату, на вашу думку?

— В першу чергу йшлося про діагностичні послуги, у тому числі УЗД, МРТ. У Польщі, де такий же підхід до формування гарантованого пакету як в результаті прийняли ми, для того, щоб пройти діагностику у кардіолога, офтальмолога потрібно довго чекати.

Співоплата дозволила б збільшити "пропускну спроможність" лікарень, зменшити черги та не допустити відпливу пацієнтів у приватний сектор.