Фото Pavlo Kovtonyuk. 11.06.2017

Увага, лонгрід.

Знов спалахнули дискусії про те чи є модель фінансування медицини, яку пропонує Уряд у Підтримай медреформу: законопроекти 6327, 6329 “страховою медициною”.

Я написав цей (довгий) пост, щоб помогти вам розібратися. І навіть намалював малюночок.

У пості я опишу в простих термінах суть різних моделей страхування, їх плюсів та мінусів, та поясню чому для України ми обрали саме ту модель, яка описана у 6327.

Фото Pavlo Kovtonyuk.Ми пропонуємо “британську” модель, яку часто називають “бюджетною”, хоча її в науці вважають одним з видів солідарного страхування.

Але головну тезу поста я напишу одразу: якщо ми зараз не перейдемо на пряму оплату послуг, яка передбачена у всіх моделях всіх нормальних країн - то будемо і далі теоретично дискутувати про те, яка у британців система - бюджетна чи страхова, а самі залишатися у гнилому совку, як тепер.

Отже, механіку обов’язкового державного страхування я зобразив на малюнку. В ній головні три речі: 1) завчасно і примусово збирати внески 2) акумулювати їх у пул ризиків 3) оплачувати послуги у випадку настання потреби.

Власне, всі системи відрізняються лише тим, як ці три речі організовані залежно від особливостей країни. Коли ми обирали модель для України, ми шукали найбільш оптимальну комбінацію під наші умови.

1) ЗБІР ВНЕСКІВ
Кошти на покриття медичних послуг можна збирати у такі способи:
— добровільні внески роботодавця/працівника або фізичної особи (США до реформ)
— цільовий податок на роботодавця/працівника (Німеччина, США після реформ Obamacare)
— цільовий податок на всіх (Ізраїль)
— загальні податки (Велика Британія, Іспанія, Україна згідно законопроекту 6327)

Про добровільні внески тут не говоримо. Світ зрозумів всю країну добровільно застрахувати не вийде - люди завжди вірять, що не захворіють. Тому будь-яке сучасне національне страхування є загальнообов'язковим.

Чому в Україні погано вводити цільові податки на працюючих або на всіх? Тому що в нас великий обсяг зарплат в конвертах і все навантаження на систему ляже на бізнес та на людей, які працюють по-білому. Більше того, це стане додатковим стимулом для бізнесу іти глибше у тінь. Взагалі, введення додаткового податку важко уявити з політичної точки зору.

Тому в законопроекті 6327 кошти на покриття послуг пропонуємо збирати із загальних податків. ПДВ платять всі, незалежно від статків, навіть переслані в Україну кошти заробітчан витрачаються тут їхніми родичами, і з них відраховуються кошти на їх медицину.

2) АКУМУЛЮВАННЯ РИЗИКІВ
Загалом є три варіанти, куди можуть надходити зібрані кошти:
— приватні страхові компанії (або лікарняні каси) - Нідерланди, Швейцарія, Ізраїль, Німеччина, США
— окремий національний фонд - Угорщина, Польща, Молдова
— державний бюджет (Велика Британія, Іспанія, Скандинавські країни, Канада, Україна згідно 6327)

Головна проблема приватних страхових компаній називається cherry picking. Суть їх бізнесу полягає в тому аби обрати здоровіших пацієнтів, щоб пул у грошах був більший, а ризиків було менше. Але ж ми організовуємо державне страхування, тому ми не можемо просто покинути громадян. Залишається або змушувати страховиків приймати всіх, або громадяни, яких не хочуть приймати страхові, залишаються державі.
В кожному випадку над страховиками завжди з’являється державний регулятор, який “вирівнює” ризики та стежить за порядком на ринку. Така собі суміш НБУ та пенсійного фонду. Хто там говорив про корупційних монстрів?

Держава отримує найбільші “токсичні” ризики і платить за це дуже дорого. А прибуток отримують приватні страхові. Дуже мало країн дозволяють собі таку систему, лише ті, де є дуже сильні державні інституції, здатні тримати під контролем мільярдний ринок медичних ризиків громадян.
Я знаю декілька крупних олігархічних груп, які були б щасливі побачити в Україні таку систему - умови тут дуже специфічні, а ринок — 55 мільярдів вже сьогодні.

Другий варіант - окремий позабюджетний фонд. В ньому немає нічого поганого, крім того, що він позабюджетний. Над ним дуже мало контролю (про який нас постійно питають), і загалом треба добре подумати про те, чи потрібен нашій країні ще один дефіцитний фонд? Поряд з Пенсійним фондом ми створимо ще й Медичний, і обкладемо бізнес додатковою складовою до ЄСВ аби наповнювати його. А коли не наповнимо, будемо додавати кошти бюджету.

Третій варіант — збирати кошти до державного бюджету. Головний плюс - гроші знаходяться в безпеці - на казначейських рахунках. В цій системі створюється національна агенція-замовник, яка забезпечує проплати з цих рахунків до медичних закладів. Фактично вона виконує функцію оператора. І на відміну від приватних страхових чи фонду, не тримає в руках гроші. Такий собі “медичний процесинг”. На відміну від приватних страховиків, у неї немає фінансового стимулу відмовляти людям. На відміну від фонду вона набагато більше підконтрольна та підзвітна.

Ми обрали саме цю третю модель. Керуючись вимогами Конституції, здоровим глуздом та калькулятором.

3) ОПЛАТА ЗА ПОСЛУГУ
Ну а тут варіантів немає - цей елемент є в усіх системах. Оплата йде за тарифами адресно в заклад, який обирає людина (сама або за направленням лікаря). Прямі прозорі зрозумілі виплати, без посередництва (корупційної) адміністративної вертикалі. Медицина в усьому світі ефективно працює без чиновників. В усьому світі — так само буде працювати у нас.

І ось тут я хочу сказати головне: уся суть реформи знаходиться саме в цьому третьому елементі. Всі завжди говорять про фонди, агенції, потоки. Але суть реформи і вся її складність буде в тому, як навчити лікарню працювати за прозорими тарифами, надавати послуги і конкурувати за пацієнта. Ось в чому реальна суть законопроекту 6327.

А тепер до головного питання - то це страхова медицина чи ні?

Оскільки гроші збираються до бюджету, то часто кажуть що ні. Але британці, збираючи кошти до бюджету із загальних податків і витрачаючи їх через NHS (National Health Service), “застрахували” своїх людей не гірше, ніж страхова медицина німців чи американців.

Вивіска “страхова медицина” не гарантує людям оплату лікування. Найкращий приклад — Росія, яка ввела страхування ще у 90-ті.

Цимес не у назві, а в тому, щоб воно працювало. В системі, яку ми пропонуємо:
1) Діє принцип “здоров’я для всіх”. Єдине базове покриття, незалежно від статків. Не потрібно кудись іти і отримувати страховку.
2) Загальні податки платять всі, навіть ті, хто в тіньовому секторі. Платять скільки можуть, послуг отримують - однаково.
3) Хочеш більше - відкривається ринок добровільного медичного страхування. Ринок швидко розвивається, адже всі заклади починають працювати за принципом "гроші за послугу".
4) Гроші знаходяться в бюджеті на казначейських рахунках. Наступний пункт їх призначення - рахунок лікарні. Ніяких посередників.
5) Національна служба здоров’я - оператор, який будучи центральним органом влади є найбільш підзвітний і підконтрольний з усіх можливих варіантів.
6) Не вводимо нових механізмів збору коштів, не створюємо нових потоків.
7) Вводимо оплату за послугу і конкуренцію за пацієнта. На цьому вся увага.

Чи можливе в майбутньому запровадження ще й “страхової медицини”? Звичайно. В законопроекті 6327 немає жодних бар'єрів для цього. Однак шведи, британці, іспанці та канадці змогли через свої “бюджетні” системи дуже якісно організовувати оплату послуг для 100% своїх громадян.

Але якщо не перейти на оплату послуг вже зараз - це назавжди залишиться для нас теоретичною розмовою.

Павло Ковтонюк