Форми медичних документів

    № п/п Найменування форми Номер форми
    1.  Листок непрацездатності Б/Н
    2.  ЖУРНАЛ обліку прийому хворих в стаціонар 001/о
    3.  ЖУРНАЛ ВІДМОВЛЕНЬ В ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ 001-1/o
    4.  ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ХВОРИХ, ЯКИМ НАДАНА ЛІКУВАЛЬНА ВІДПУСТКА 001-2/o
    5.  Журнал обліку перебування хворих в денному стаціонарі, стаціонарі вдома 001-3/o
    6.  Журнал обліку приймання вагітних, роділь та породіль 002/o
    7.  Направлення на госпіталізацію вагітної для штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 002-1/o
    8.  Медична карта стаціонарного хворого 003/o
    9.  Медична карта переривання вагітності 003-1/o
    10.  Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома 003-2/о
    11.  Первинний огляд анестезіолога і протокол загального знеболювання 003-3/o
    12.  Листок лікарських призначень 003-4/o
    13.  Протокол переливання крові та її компонентів 003-5/o
    14.  Температурний листок 004/o
    15.  Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин 005/o
    16.  Журнал обліку збору ретроплацентарної крові 006/o
    17.  Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару 007/o
    18.  Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі 008/o
    19.  Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин 009/o
    20.  Журнал запису пологів у стаціонарі 010/o
    21.  Листок основних показників стану хворого, який знаходиться в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії 011/o
    22.  Акт констатації смерті на підставі смерті мозку 012/o
    23.  Протокол (карта) патологоанатомічного дослідження 013/o
    24.  Протокол патолого-анатомічного дослідження посліду 013-1/o
    25.  Протокол патолого-анатомічного дослідження трупа плода, мертвонародженого, новонародженого, дитини першого року життя 013-2/o
    26.  Направлення на патологогістологічне дослідження 014/o
    27.  Журнал реєстрації надходження і видачі трупів 015/o
    28.  Зведена відомість обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі , відділенні або профілю ліжок 016/o
    29.  Акт констатації біологічної смерті 017/o
    30.  Карта обліку вилучення тканин 018/o
    31.  ПОВІДОМЛЕННЯ про випадок пересадки органа 019/o
    32.  ПАСПОРТ на гомотрансплантант 020/o
    33.  Карта донора (трупа) 021/o
    34.  Журнал обліку замороженого кісткового мозку, що знаходиться на зберіганні 024/o
    35.  Медична карта амбулаторного хворого 025/о
    36.  Вкладний листок на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого 025-1/о
    37.  Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів 025-2/о
    38.  Медична карта студента 025-3/о
    39.  Талон на прийом до лікаря 025-4/о
    40.  Талон амбулаторного пацієнта при наданні консультативної поліклінічної допомоги 025-5/o
    41.  Талон амбулаторного пацієнта 025-6/о
    42.  Талон амбулаторного пацієнта в закладі загальної лікарської практики/сімейної медицини 025-6-1/o
    43.  Талон амбулаторного пацієнта (скорочений варіант) 025-7/о
    44.  Медичний паспорт сім’ї 025-8/o
    45.  Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики — сімейного лікаря 025-8-1/o
    46.  Медична карта дитини (для школи, школи-інтернату, школи-ліцею, дитячого будинку, дитячого садку) 026/о
    47.  Виписка із медичної карти амбулаторного, (стаціонарного) хворого 027/o
    48.  Виписка із медичної карти стаціонарного хворого на злоякісне новоутворення 027-1/o
    49.  Протокол про виявлення у хворого занедбаної форми злоякісного новоутворення 027-2/o
    50.  Консультативний висновок спеціаліста 028/o
    51.  Направлення на консультацію, в діагностичні кабінети, в лабораторії та результат обстежень 028-1/o
    52.  Направлення на Комісію Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 028-2/o
    53.  Висновок Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 028-3/o
    54.  Журнал обліку процедур 029/o
    55.  Контрольна карта диспансерного нагляду 030/о
    56.  Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин 030-1/о
    57.  Статистичний талон на хворого, який знятий з диспансерного нагляду психо­неврологічного/ наркологічного закладу 030-2/о
    58.  Контрольна карта диспансерного нагляду за особами групи ризику розвитку профпатології і з професійними захворюваннями 030-3/о
    59.  Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на туберкульоз 030-4/о
    60.  Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення 030-6/о
    61.  Книга запису викликів лікарів додому 031/о
    62.  Журнал запису пологової допомоги вдома 032/о
    63.  Акт про вилучення органів і тканин у донора-трупа для трансплантації 033/o
    64.  ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, заготовленим для заморожування 034/o
    65.  Журнал запису висновків лікарсько-консультативної комісії 035/o
    66.  Журнал для реєстрації Висновків Комісії Міністерства охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління охорони здоров'я Київської міських державних адміністрацій з визначення показань до штучного переривання вагітності, строк якої становить від 12 до 22 тижнів 035-1/o
    67.  Журнал реєстрації листків непрацездатності 036/o
    68.  Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) 037/о
    69.  Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда 037-1/о
    70.  Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта 037-2/о
    71.  Журнал обліку роботи з гігієнічного виховання населення 038/o
    72.  Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома 039/о
    73.  Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога (стоматологічної поліклініки, відділення, кабінету) 039-2/о
    74.  Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта 039-3/о
    75.  Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда 039-4/о
    76.  ЩОДЕННИК обліку роботи рентгенодіагностичного відділення (кабінету) 039-5/o
    77.  Щоденник обліку роботи ендоскопічного відділення (кабінету) 039-6/o
    78.  ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) функціональної діагностики 039-7/o
    79.  ЩОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) ультразвукової діагностики 039-8/o
    80.  ШОДЕННИК обліку роботи кабінету (відділення) радіоізотопної діагностики 039-9/o
    81.  ВІДОМІСТЬ обліку відвідувань до лікаря загальної практики / сімейного лікаря мешканців сільських населених пунктів дільниці 039-10/o
    82.  Карточка попереднього запису на прийом до лікаря 040/о
    83.  ЕТИКЕТКА на флакон з кістковим мозком, розмороженим для трансплантації 041/o
    84.  Карта хворого , який лікується в кабінеті лікувальної фізкультури 042/o
    85.  Медична карта стоматологічного хворого 043/о
    86.  Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті) 044/o
    87.  Карта звернення за антирабічною допомогою 045/о
    88.  Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень 046/o
    89.  Журнал обліку технічного обслуговування та ремонту ендоскопічної апаратури 046-1/o
    90.  ЖУРНАЛ реєстрації функціональних досліджень 047/o
    91.  ЖУРНАЛ реєстрації ультразвукових досліджень 048/o
    92.  Журнал обліку профілактичних оглядів лікаря стоматолога 049/о
    93.  ЖУРНАЛ реєстрації радіоізотопних досліджень 049-1/o
    94.  Журнал запису рентгенологічних досліджень 050/o
    95.  Карта хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії 051/o
    96.  Карта профілактичних флюорографічних досліджень 052/о
    97.  Лікувальна карта призовника і відрізний талон лікувальної карти призовника 053/о
    98.  Іменний список призовників 054/о
    99.  Карта обстеження дитини (підлітка) з незвичайною реакцією на вакцинацію (ревакцинацію) БЦЖ 055/о
    100.  Журнал реєстрації обстежених на спеціалізованій медичній комісії 056/о
    101.  Реєстраційна карта вагітної, яка хворіє на цукровий діабет 057/o
    102.  Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення 058/o
    103.  ЖУРНАЛ ОБЛІКУ ВИЛУЧЕННЯ ДОНОРСЬКИХ ОРГАНІВ ТА ТКАНИН З МЕТОЮ ПОДАЛЬШОЇ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ 059/o
    104.  Журнал обліку інфекційних захворювань 060/o
    105.  Лікарсько-контрольна карта фізкультурника і спортсмена 061/о
    106.  Лікарсько-контрольна карта диспансерного нагляду спортсмена 062/о
    107.  Карта профілактичних щеплень 063/о
    108.  Карта імунізації 063-1/о
    109.  Журнал обліку профілактичних щеплень 064/о
    110.  Медична карта хворого венеричним захворюванням 065/о
    111.  Медична карта хворого грибковим захворюванням 065-1/о
    112.  Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару 066/o
    113.  Статистична карта хворого, який вибув із психіатричного (наркологічного) стаціонару 066-1/o
    114.  Журнал реєстрації медичної допомоги, яка надається на заняттях фізичної культури і спортивних заходах 067/о
    115.  Журнал медичного обслуговування фізкультурних заходів 068/о
    116.  Журнал запису амбулаторних операцій 069/о
    117.  Довідка для одержання путівки 070/о
    118.  Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дітей до 14 років включно) 071/о
    119.  Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі (серед дорослого та підліткового населення) 071-1/о
    120.  Зведена відомість обліку вперше зареєстрованих травм та отруєнь в даному лікувальному закладі 071-2/о
    121.  Зведена відомість обліку захворювань та причин смерті в даному лікувальному закладі 071-3/o
    122.  Санаторно-курортна карта 072/о
    123.  КАРТА хворого з імплантованим електрокардіостимулятором 073/o
    124.  ЖУРНАЛ реєстрації амбулаторних хворих 074/o
    125.  ЖУРНАЛ/КАРТА медичної допомоги сім’ям 074-1/o
    126.  Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків 076/о
    127.  Путівка в дитячий санаторій 077/о
    128.  Направлення в санаторій для хворих на туберкульоз 078/о
    129.  Медична довідка на учня, який від`їжджає в оздоровчий табір 079/о
    130.  Медична довідка про стан здоров'я дитини, яка виїжджає за кордон на відпочинок та оздоровлення 079-1/o
    131.  Медичний висновок на дитину (підлітка) -інваліда з дитинства у віці до 16 років 080/о
    132.  Медична карта хворого на туберкульоз 081/о
    133.  Карта антибактеріального лікування (до медичної карти) хворого на туберкульоз 081-1/о
    134.  Медична довідка (для від'їжджаючого за кордон) і корінець до медичної довідки 082/о
    135.  ЖУРНАЛ реєстрації виданих медичних довідок про стан здоров'я громадян України, які виїжджають за кордон 082-1/o
    136.  МЕДИЧНА ДОВІДКА щодо придатності до керування транспортним засобом 083/о
    137.  Журнал реєстрацій висновків медичних комісій по огляду громадян, які направляються на роботу в порядку організованого набору і громадського призову 083-2/0
    138.  ЖУРНАЛ реєстрації виданих (отриманих) бланківМедичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом 083-4/o
    139.  Лікарський висновок про переведення вагітної на іншу роботу 084/0
    140.  Карта дільничної медсестри протитуберкульозного диспансеру, протитуберкульозного диспансерного відділення (кабінету) лікарні (поліклініки) 085/о
    141.  Медична довідка (лікарський професійно- консультативний висновок) 086/о
    142.  Книга запису роботи юрисконсульта закладу охорони здоров'я 087/о
    143.  Направлення на МСЕК 088/o
    144.  Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву 089/o
    145.  Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз 089-1/o
    146.  Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости 089-2/o
    147.  Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення 090/o
    148.  ЛИСТОК призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень 091/o
    149.  ПОВІДОМЛЕННЯ про травму невиробничого характеру 092/o
    150.  ПОВІДОМЛЕННЯ про звернення чи доставку до медичного закладу для надання медичної допомоги осіб з тілесними ушкодженнями чи отруєнням, отриманими під час пожежі (її вторинних проявів), або тих, що померли від травм і впливу небезпечних факторів пожежі 092-1/o
    151.  Направлення на обов'язковий попередній медичний огляд працівника 093/о
    152.  Довідка про термін тимчасової непрацездатності для подання до страхової організації 094-1/о
    153.  Листок очікування реципієнтів на пересадку органів 094/o
    154.  КАРТА кандидата на трансплантацію 094-2/o
    155.  Довідка про тимчасову непрацездатність студента, учня технікуму, профтехучилища, про хворобу, карантин і інші причини відсутності дитини, яка відвідує школу, дитячий дошкільний заклад 095/o
    156.  ДОВІДКА про тимчасову непрацездатність в зв’язку з побутовою травмою, операцією аборту 095-1/o
    157.  Історія пологів 096/o
    158.  Карта розвитку новонародженого 097/o
    159.  Виписка із карти розвитку новонародженого 097-1/o
    160.  Повідомлення про результат лікування безпліддя 099/o
    161.  Акт стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної судово-психіатричної експертизи 100/o
    162.  Акт психіатричного огляду засудженого 101/o
    163.  Журнал обліку новонароджених у відділенні (палаті) 102/o
    164.  Медичне свідоцтво про народження 103/o
    165.  Медичне свідоцтво про народження 103/o-95
    166.  Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу 103-1/o
    167.  Медична довідка про перебування дитини під наглядом лікувального закладу 103-1/o-96
    168.  ЖУРНАЛ реєстрації акта про дитину, покинуту в пологовому будинку, іншому закладі охорони здоров’я або яку відмовилися забрати батьки чи інші родичі, про підкинуту чи знайдену дитину 103-2/o
    169.  Акт психіатричного огляду особи, яка перебувала на примусовому лікуванні 104/o
    170.  Журнал реєстрації стаціонарної і амбулаторної судово-психіатричної експертизи 105/o
    171.  Лікарське свідоцтво про смерть 106/o
    172.  Лікарське свідоцтво про смерть 106/o-95
    173.  Фельдшерська довідка про смерть 106-1/o
    174.  Фельдшерська довідка про смерть 106-1/o-95
    175.  Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть 106-2/o
    176.  Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть 106-2/o-95
    177.  Журнал реєстрації аварій при наданні медичної допомоги ВІЛ-інфікованим та роботі з ВІЛ-інфікованим матеріалом 108-1/o
    178.  Індивідуальна карта вагітної і породіллі 111/о
    179.  ЖУРНАЛ обліку допологових патронажів вагітних 111-1/o
    180.  Історія розвитку дитини 112/о
    181.  Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення лікарні 113/o
    182.  Супровідного листка станції швидкої медичної допомоги 114/o
    183.  Журнал запису звертань про невідкладну медичну допомогу 115/o
    184.  Щоденник роботи станції (відділення, об’єднання) швидкої медичної допомоги 115-1/o
    185.  Зошит обліку роботи вдома дільничної (патронажної) медичної сестри (акушерки) 116/о
    186.  ЖУРНАЛ реєстрації прийому викликів та їх виконання відділенням екстреної та планово-консультативної допомоги 117/o
    187.  Список осіб, які підлягають періодичному медичному огляду 122/о
    188.  Протокол обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-1/o
    189.  Медична довідка про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-2/o
    190.  Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок про проходження обов'язкових попереднього та періодичного психіатричних оглядів 122-3/o
    191.  Картка особи, яка підлягає медичному огляду 123/о
    192.  Медична довідка для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи 127/о
    193.  Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних довідок для отримання дозволу (ліцензії) на об'єкт дозвільної системи 127-1/о
    194.  Контрольний журнал реєстрації групи крові і резус-приналежності 127-2/o
    195.  Журнал обліку роботи кабінету інфекційних захворювань 128/о
    196.  Протокол медичного огляду для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння 129/о
    197.  Журнал реєстрації медичних оглядів для встановлення факту вживання психоактивної речовини та стану сп'яніння 129-1/о
    198.  Карта обліку диспансеризації 131/о
    199.  Карточка хворого цукровим діабетом 132/о
    200.  МЕДИЧНА ДОВІДКА про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників центральних органів виконавчої влади, а також голів місцевих державних адміністрацій 133/o
    201.  Журнал реєстрації виданих (отриманих) банків медичних довідок про стан здоров'я претендентів на посади керівників, заступників керівників цнтральних органів виконавчої влади, а також голів місцевитх державних адміністрацій 133-1/o
    202.  Карта алергологічного дослідження 134/о
    203.  Паспорт хворого алергічним захворюванням 135/о
    204.  Довідка на випадок травматизму на транспорті 136/o
    205.  СИНАДІАБ Основний інформаційний лист 136-1/o
    206.  Реєстраційна карта дитини, яка хвора на цукровий діабет 136-2/o
    207.  КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЧИ ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ ПРИ МЕДИЧНОМУ ЗАСТОСУВАННІ 137/o
    208.  ЖУРНАЛ щозмінного передрейсового та післярейсового медичних оглядів водіїв 137-2/o
    209.  Журнал обліку передрейсових оглядів водіїв і передзмінних оглядів робочих 139/о
    210.  Сертифікат про проходження наркологічного огляду 140/о
    211.  Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків сертифікатів про проходження -наркологічного огляду 140-1/о
    212.  Свідоцтво про право на проведення передрейсових (післярейсових) медичних оглядів водіїв транспортних засобів 141/о
    213.  Медична карта огляду водія (кандидата у водії) транспорту 142/о
    214.  Посвідчення водія про проходження медичної підготовки 143/о
    215.  Журнал реєстрації виданих (отриманих) бланків медичних посвідчень водія 143-1/о
    216.  Журнал комісії по медичному огляду водіїв для визначення їх придатності до керування транспортом 144/о
    217.  Медична карта профілактичного наркологічного огляду 145/о
    218.  Посвідчення про проходження навчання сучасним методам проведення профілактичних наркологічних оглядів 146/о
    219.  Довідка для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування 147/o
    220.  Журнал реєстрації виданих (отриманих) довідок для призначення і виплати державної допомоги у зв'язку з вагітністю та пологами жінкам, які не застраховані в системі загальнообов'язкового державного соціального страхування 147-1/o
    221.  Направлення на добровільне медичне обстеження особи, яка подала заяву про реєстрацію шлюбу 147-2/o
    222.  Реєстраційна генетична карта 149/o
    223.  Повідомлення на дитину з вродженими вадами розвитку 149-1/o-03
    224.  ПОВІДОМЛЕННЯ про дитину з вродженими вадами розвитку (ВВР) та множинними дизморфіями, хромосомною і спадковою патологією 149-2/o
    225.  реєстраційна карта хворого з порушенням росту, що потребує лікування гормоном росту 149-3/o
    226.  КАРТА обліку процедур гемодіалізу 150/o
    227.  Журнал обліку померлих 151/o
    228.  Журнал обліку новонароджених 152/o
    229.  Журнал обліку випадків перинатальної смерті 153/o
    230.  Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації 155/o
    231.  Термінове повідомлення про надання медичної допомоги при надзвичайній ситуації (НС) (уточнене, або заключне) 155-1/o
    232.  Журналу обліку надання медичної допомоги при надзвичайних ситуаціях 156/o
    233.  Реєстраційна карта хворого з хронічною хворобою нирок (ХХН) або трансплантованою ниркою 167/o
    234.  Журнал обліку документації щодо розгляду питання про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168/o
    235.  Довідка про причинний зв‘язок смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168-1/o
    236.  Акт визначення причинного зв‘язку смерті з професійним захворюванням (отруєнням) або трудовим каліцтвом 168-2/o
    237.  СТАТИСТИЧНИЙ ТАЛОН № 3 168-3/o
    238.  Журнал протоколів проведення імунохроматографічного дослідження швидкими тестами (CITO TEST) 498-3/o
    239.  Повідомлення про вагітну, в крові якої виявлені антитіла до ВІЛ 501-1/o
    240.  Повідомлення про закінчення вагітності у ВІЛ-інфікованої жінки 501-2/o
    241.  Повідомлення про взяття на облік та уточнення інфекційного статусу дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою 501-3/o
    242.  Реєстраційна карта ВІЛ-інфікованої особи 502-1/o
    243.  Повідомлення про зміни в Реєстраційній карті ВІЛ-інфікованої особи 502-2/o
    244.  Повідомлення про результати сероепідеміологічного моніторингу поширення ВІЛ 502-3/o
    245.  Журнал обліку антиретровірусних препаратів в закладах охорони здоров’я 510/o
    246.  Журнал обліку антиретровірусних препаратів у відділеннях і кабінетах закладів охорони здоров’я 510-1/o


    http://mozdocs.kiev.ua

    © 2015 Your Company. All Rights Reserved. Designed By JoomShaper

    Please publish modules in offcanvas position.